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1、,各位同学早上好！,第四节 脑卒中的康复治疗,问题 脑卒中的康复为什么具有可能性和有效性？,脑卒中病损呈局灶性 脑损伤后脑组织具有一定的可塑性 大量的实验研究和临床观察表明：脑损伤后脑组织具有在结构上和功能上重组的能力，由此决定了脑卒中的康复具有可能性和有效性,一、康复治疗目标与时机的选择 （一）脑卒中康复治疗目标 预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症 改善/恢复受损的功能（&结构） 提高患者的ADL能力和适应社会的能力 提高生活质量 【重返家庭，回归社会】,（二）脑卒中康复治疗时机的选择 早期康复 对脑卒中患者进行早期康复治疗是脑卒中治疗的重要内容,早期的概念？ 上田敏教授： 脑卒中康复应从急
2、救开始（1987年） 发病第一天（超早期） 脑梗死发病后3天，脑出血发病后7天 脑卒中发病后30天内 【在卒中单元进行】,目前，国际上普遍认为： 符合脑卒中康复医疗条件的患者在病情稳定后24-72小时，即可开始主动性康复活动,符合脑卒中康复医疗条件？ 患者的GCS8分 原发神经病学病损无加重或已有改善 生命体征平稳（体温、呼吸、脉搏和血压正常）48小时（24-72小时）以上，在综合评估后，可以制定并执行合理的康复治疗计划。 【脑梗死患者早期康复开始稍早（病后3-5天），而脑出血患者开始的相对较晚（病后2-3周）】,为什么要进行早期康复治疗？ 国内外文献报道： 1、脑卒中患者的功能恢复主要发生在
3、病后6个月内，尤其是头3个月内，对脑卒中患者进行早期康复治疗能够促进患者功能更快地恢复，生活质量提高 2、脑卒中并发症显著降低 3、脑卒中复发率降低,二、康复治疗的基本原则 （一）选择合适的康复时机（早期康复） （二）康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程 （包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期） （三）康复治疗计划由康复治疗小组共同制订（相关人员共同参与，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善）,（四）康复治疗注意循序渐进 在不同阶段，采用不同的康复方法和程序；要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合,（五）采用综合康复治疗（综合康复） 包括物理治疗
4、、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等 （六）常规的药物治疗和必要的手术治疗,附：脑卒中其他康复原则 社区康复（脑卒中康复的长期性） 开展多种形式的社区康复治疗与活动，可以丰富患者的社区生活内容，促进患者功能进一步的改善，提高患者的生活质量。 临床性康复/预防性康复/主动性康复,三、运动障碍的康复治疗 （是脑卒中康复训练的重点） 运动功能障碍训练的重点： 应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上，而不是增强肌力训练 【上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：上运动神经元支配的随意运动的丧失，下运动神经元支配的原始运动模式的释放】,目前总的趋势是，按照神经生理学和神经发育学的原理
5、，以及中枢性瘫痪的恢复规律，综合地运用神经肌肉促进技术，抑制异常的运动模式，促进正常运动模式的恢复,促进技术的综合运用 促进技术(facilitation techniques, FT)是根据神经生理学和神经发育的原理，采用各种感觉刺激促进中枢神经系统功能恢复的康复训练技术： Bobath技术、Brunnstrom技术、Kabal-Knott-Voss技术、Rood技术和Carr-Shepherd技术等,FT 强调感觉对运动的重要性 强调按神经发育顺序，由近端到远端，并结合日常的功能活动，进行有目的运动功能训练，通过反复练习，来强化和巩固对运动的控制能力,改善期(Brunnstrom的5、6期
6、) 继续抑制痉挛、加强协调性和选择性随意运动为主 方法： 采用上述抑制异常肌张力的方法，结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练,附：卒中康复治疗模式的转变 第一次转变（20世纪40年代-二战后）： 神经肌肉再教育模式 促通技术(facilitation techniques, FT),第二次转变（20世纪90年代）： 促通技术（NDT、PNF、Brunnstroum等） 功能性作业为导向的方法/训练方式 【FT重新获取的正常运动模式不能被转移至功能性日常生活的技巧之中】,（一）急性期康复治疗 （早期康复/临床期康复/疾病初期/Brunnstrom的1、2期，驰缓期） 该期持续时间一般
7、为两周，重症者可达4周 该期康复治疗应与临床诊疗同时进行（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）,急性期康复驰缓期 防止并发症和以促进肌张力恢复、保持关节活动度为主,康复治疗的目的/目标（短期目标）： 是预防可能出现的各种并发症 压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等,通过早期康复达到调控心理状态，预防废用，初步恢复床上部分活动/运动功能，为恢复期的进一步功能康复打好基础,该期康复方法： 主要采用正确的肢位摆放，快速进行患侧肢体的被动活动，刷擦和拍打患侧肢体的肌肉，在治疗师的帮助下，进行卧位被动运动、助力运动、主动运动逐步过渡到床上翻身、床边坐和床边站,该
8、期配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，促进脑卒中患者各受损功能的恢复或改善,康复措施与方法： （1）心理支持： 脑卒中病人存在着程度不等的心理问题 例如，患者存在不理解、不合作、焦虑或抑郁等情绪障碍，这些障碍困扰着病人并直接影响病人的临床和康复治疗 因此要进行常规心理评定和足够的心理支持治疗，关心和鼓励病人，帮助病人解决各种困难问题,要注意发挥家庭和社会支持系统的作用 支持疗法 (Supportive play chotherapy) 又称支持性心理疗法、精神支持疗法、一般性心理治疗法，是一种以“支持“为主的特殊性心理治疗方法,（
9、2）床上正确体位与肢位的摆放 从入院第一天起，就应注意做好床上体位的摆放 正确的体位与肢位可以防止关节脱位和挛缩、抗痉挛、促进分离运动的出现,在急性期偏瘫侧肢体肌张力低下，主动活动不能或很弱，病人自己多不能完成体位的转换，因此床上正确的体位与肢位摆放需要辅助 【肢位的摆放是体位的重要组成部分】,仰卧位： 头颈中立位或稍转向患侧，躯干平直，患侧肩胛下和上肢下垫枕（防止肩胛带后缩），手掌心向上；远端比近端略抬高（患侧上肢外展外旋位（软瘫-内旋），伸肘、伸腕、伸指） 腕背屈30度，手中握直径45cm纱布卷/木块(对抓握反射明显者，不主张持物),仰卧位下肢： 髋膝轻度屈曲、膝下垫小枕、患侧臀部大腿外侧
10、用纱袋或枕垫起(使骨盆向前，防止患腿外旋) 踝关节：使用挡足板，保持踝关节中立位。(阳性支撑反射明显者，足底避免接触任何支撑物，预防正性支撑反射所引起的足下垂）,仰卧位受颈紧张反射和迷路反射影响，异常反射活动较强，时间过长容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生褥疮,健侧卧位： 躯干与床面成直角，偏瘫上肢下垫枕，肩前伸，肘、腕、指各关节伸展放于胸前的枕垫上，向头顶方上举约100手掌心向下,患侧下肢完全由枕头支撑，髋膝自然屈曲，足不要内翻。健侧上肢自然屈曲放在胸腹前面亦可屈曲在枕头下。健侧下肢平放在床上，轻度伸髋屈膝,健侧卧位：要点 头：枕头予以良好支持 躯干：与床成直角 偏瘫上肢前伸由枕头支持 健
11、侧上肢以舒适位置放置 患侧下肢向前屈髋屈膝并完全由枕头支持 健侧下肢轻度屈髋、稍屈膝,健侧卧位是病人感觉舒适的体位 该体位同时有对抗偏瘫上肢屈肌痉挛和下肢伸肌作用 同时还方便治疗者对偏瘫的治疗操作,患侧卧位： 头颈置于高度适中枕上，躯干稍后旋 后背用枕头稳定支持。患肩前伸，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸展散开,患侧下肢髋关节伸展，膝关节微屈 健侧上肢自然放在身上或身后枕上，避免前伸 引起患侧肩胛骨 相对后缩 健侧下肢呈迈步位， 髋膝向前屈曲置于 体前支撑良好的 枕上,患侧卧位要点： 头要有良好支持，上颈段屈曲 躯干稍向后旋转(后背用枕头支持） 患手前伸，与躯干角度不小于90度(肩胛带前
12、伸)前臂旋后。 腕被动背伸； 健侧上肢可放在身上或后边、前边的枕上。,偏瘫病人应以侧卧位为主，上述三种体位交替使用 最佳体位是患侧卧位，也是最具治疗意义的体位（患侧卧位可以增加患侧感觉输入，牵位整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛，健手在上方还可以自由活动）,（3）患肢被动活动（是急性期的常规治疗） 是偏瘫功能综合训练的重要组成部分，也是基本运动功能训练的准备/热身活动,患肢被动活动 目的： 防止肌肉萎缩、关节挛缩等，促进患者运动功能的恢复 【偏瘫病人，急性期关节多无自主运动，通常在治疗师的帮助下或健侧上肢的带动下进行被动活动】,被动活动顺序： 应从近端关节到远端关节,被动活动注意事项： 早期开始 通
13、常取仰卧位 两侧均进行，先健侧，后患侧 关节近端固定 手法轻柔，避免暴力,速度缓慢，要有节律，一般一个动作3-5秒 各关节诸运动方向均要训练，每种运动各3-5次为宜,无痛情况下进行关节活动，关节活动幅度由小到大，逐渐至全关节活动范围活动（肩关节迟缓期50%ROM的运动），避免活动过度,有疼痛，可先予热敷/按摩，再运动,被动活动过程中应多做一些抗痉挛模式的运动，如肩外展、外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、指伸展，以及伸髋、屈膝、踝背伸等,问题： 昏迷病人能否进行被动运动？,被动活动方法： 【上肢】 患侧肩胛骨活动： 体位：仰卧位/健侧卧位,方法：治疗者一手托起患侧上肢，使该侧上肢呈伸展位，另一只手
14、托住患侧肩胛骨，沿肩胛骨内侧缘使其向前、上、外方运动（前伸运动），避免肩胛骨后缩,健侧卧位，治疗师一手托住患肩的前外侧，另一只手放在患侧肩胛骨下角，向前上方推该肩胛骨，使其作前伸运动,肩关节活动（重点：前屈上举） 体位：仰卧位 方法：治疗者一手托起患侧肩关节，另一手使患侧肩关节前屈上举、内旋和外旋、屈曲和外展 软瘫：内收内旋位前屈； 痉挛期：外旋位前屈,【注意：缓慢柔和，避免暴力，肩胛面运动】,【最好在肩胛面进行】,肘关节：屈伸 仰卧位，治疗师一手托住患肘使其呈伸肘位，另一只手握住患侧腕手（掌心向上），使肘关节作屈伸运动,前臂：旋前旋后 痉挛期：前臂缓慢地作旋前与旋后运动，尤其是充分旋后（一手
15、固定患者上臂下部，另一手紧握腕部） 软瘫期：前臂快速地旋前与旋后运动有助于肌张力的恢复（对上肢肌肉的牵伸刺激）,腕手关节活动（腕、掌指、指间伸屈，拇指外展）： 在治疗师的辅助下，进行患侧腕关节的屈曲、伸展（背伸）、尺侧屈与桡侧屈，以及掌指关节和手指关节的屈曲（握拳）与伸展（包括伸指和分指）运动，还有拇指外展运动,卧位反射性抑制模式（RIP）： 患者仰卧，被动使其肩关节稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。,该法通过缓慢、持续牵伸屈肌，可以明显降低上肢屈肌的张力，但效果持续时间短。为了保持牵伸效果，可重复使用该方法,相关治疗 患侧肩部及上肢（主要是上肢伸肌）的按摩和相关的电疗有助于患侧
16、上肢肌张力的改善和恢复 局部肌肉或肌腱的叩击/拍打，以及相应部位（与某项运动有关）的冰刺激均有助于低肌张力肢体主动活动的出现,【躯干被动运动】,呼吸训练（促进呼吸） 治疗师将手放在患者下胸廓的前外侧，使其向内下，以纠正异常的呼吸运动/呼吸无力/胸廓畸形，同时，可以帮助患者呼气。 【治疗师用一只手维持正常的胸廓，另一只手在上腹部指导隔肌运动(呼气时腹壁下降，吸气时腹壁上升）】,骨盆旋转运动 （降低躯干和下肢肌张力） 仰卧位，在治疗师的帮助下，使患者的双下肢呈屈膝、屈髋、足平放在床上，通过下肢的内旋与外旋来带动骨盆作旋转运动。,【下肢的被动运动】 仰卧位，治疗师位于患侧，患腿在治疗师的帮助或引导下(保持正确的运动方向和肢位)进行被动运动（助力运动）,三屈运动 治疗师一手托住患侧下肢的膝后部，另一只手托住患侧足跟，并使踝关节呈背屈900，作髋、膝、踝关节的被动屈伸运动，快速运动有助于刺激肌张力的出现（跖反射亢进者抓握踝足背部),该动作可与健腿交替进行，即健腿屈曲，患腿伸直，利用其下肢的共同运动，来激发患腿的主动运动,髋关节： 患侧髋关
