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1、2008病历质量考核培训,医 务 部 杨 飞,运行病历考核标准,一、目的及依据： 目的：为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写，加强诊疗服务环节质量控制。 依据：中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病历书写规范、医疗机构病历管理规定等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范、操作常规，制订本检查标准。,运行病历考核标准 二、质量评价标准： （一）甲级：无重大缺陷或一般缺陷2个或得分85分 （二）乙级：无重大缺陷，一般缺陷2个或得分70分为乙级病历 （三）丙级：出现一项重大缺陷或一般缺陷3或得分69分为丙级病历,运行病历考核
2、标准,三、检查重点： 下列十八项是运行病历质量检查的重点，也是运行病历质量的基础，若未达到此其中一项要求即为重大缺陷，为丙级病历。 （一）入院记录/住院病历由经治医师在患者入院后24小时内完成 （二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成 （三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划。 （四）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成,运行病历考核标准,三、检查重点： （五）手术记录在术后当日当班完成 （六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 （七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 （八）知情
3、同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名,运行病历考核标准,三、检查重点： （九）严禁涂改/字迹潦草难以辩认、不能通读 （十）不得摹仿或代替他人签名， （十一）各类记录均标有时间（月、日、时、分） （十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾 （十三）病历缺页、丢失,运行病历考核标准,三、检查重点： （十四）诊断不确切、依据不充分 （十五）疑难病例缺讨论记录 （十六）应讨论的手术病例缺术前讨论记录 （十七）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （十八）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 病历基本内容
4、：入院记录(住院病历) 1入院记录(住院病历)由经治医师在患者入院后24小时内完成 2患者十项个人信息书写完整、准确 3主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）、部位,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点) 4现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点）,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 病历基本内容 ：入院记录(住院病历) 5既往史内容齐全(药物过敏史等) 6个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全 7体格检查项目书写规范，无缺陷 8手术科室、神经内科病例有专科情況 9有实验室及器械检查栏目及（摘要），内容记录准确,运行病历
5、考核标准,四、项目分解检查要点 病历基本内容 ：入院记录(住院病历) 10初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则 11有入院记录书写医师签名,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 病历基本内容 ：再次或多次入院记录 12再次入院记录（住院病历）由经治医师在患者入院后24小时内完成 13主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 14现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 病历基本内容 ：首次病程记录 15首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后 8小时内完成 16首次病程记录应有（1）病例特点
6、（2）诊断依 据及鉴别 诊断（3）诊疗计划。,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 三级查房 ：一级查房记录 17按规定书写病程记录（病危至少1次天，病重至少1次2天，病情稳定至少1次3天），危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 18患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果 19重要的辅助检查结果及临床意义 20上级医师查房意见与实施措施,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 三级查房 ：一级查房记录 21医嘱更改及理由 22实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施23使用三线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有 记录 24使用细胞毒化、静脉内高营养的指症，有记录25专科特
7、殊用药的指症，有记录,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 三级查房 ：一级查房记录 26记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况 27有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程 记录（操作过程、结果） 28输血或使用血液制品应记录输血指征 29入院三天内有向患者及其近亲属告知诊疗方 面的重要事项及返馈意见等，如诊疗（手术） 方案变更等沟通记录,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 三级查房 ：二级查房记录 30上级医师首次查房记录（1）主治医师在患 者入院后48小时内完成；（2）危重抢救病人 24小时内完成 31首次查房记录应对病历记录内容进行补充及 完善（如： 诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计
8、 划等）,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 三级查房 ：二级查房记录 32主治医师查房记录（病危至少1次天，病 重至少1次2天，病情稳定至少1次3天）33查房记录应包括：（1）患者病情演变情 况，（2）分析其原因（3）诊疗方案/处理措 施有查房医师签名确认,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 三级查房 ：三级查房记录 34副主任以上医师查房记录在患者入院后72小 时内完成 35副主任以上医师查房记录应有对病情分析及 诊疗的意见 36对所采取的重要诊疗措施及效果的评价37对重要医嘱更改及理由,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术前 38每例手术前应有术
9、前（介入前）小结，包括 a.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊 断信息） b.术前诊断 c.全身情况/重要脏器 功能的评估 d.手术适应证/指征 e.术前准备/ 输血 f.拟施手术名称/麻醉,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术前 38每例手术前应有术前（介入前）小结，包括 g.术者与助手 h.与患者、家属、或决策者 讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记 录，常规手术应于术前24小时完成知情同意书 的签字工作 i.对中等以上手术应有手术者查 房记录与签名 j.对大型手术、器官移植等高 危与新手术等，有科主任查房记录与签名 k.在 手术医嘱下达之当日（急诊为
10、手术实施前）完 成（以注明时间为据）,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术前 39乙类以上手术(含特殊)有手术者参加的术前 讨论，包括： a.由上级医师主持下讨论； b.术前诊断认定 c.全身情况/重要脏器功能的评估,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术前 39乙类以上手术(含特殊)有手术者参加的术前 讨论，包括： d.手术适应证/指征 e.对可能出现的并发症及意外情况的对策 f.拟施手术名称/麻醉 g.确认术者与助手* h.在手术医嘱下达之前完成（以注明时间为据）,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管
11、理 ：手术前 40每例麻醉前应有书面记录，包括 a.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认 b.拟施麻醉名称 c.主持者与助手,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术前 40每例麻醉前应有书面记录，包括 d.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、 潜在并发症及方案选择记录 e.对颈段硬膜外、全身麻醉者等高危操作应由麻 醉主持者记录与签名 f.在手术医嘱下达之日完成（以注明时间为据）,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术中 41病人离开手术室前完成，包括 a.麻醉方式 b.麻醉期间用药及处理 c.手术起止时间据,运行病历考核标准,四
12、、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术中 41病人离开手术室前完成，包括 d.手术中监测的各项信息记录连贯完整 e.手术过程标示准确 f.出血量与输血输入液体量记录准确 g.麻醉医师签名等。,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术中 42麻醉恢复室记录 a.麻醉恢复期的各项信息记录连贯完整 b.符合离开麻醉恢复室标准 c.术后应有麻醉医师与病房医师交接病人的记 录及双方签名,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术后 43手术者在术后当日、当班完成，包括 a.手术后的诊断 b.手术过程，术中所见及处理等情况 c.手术医师
13、及助手姓名,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术后 43手术者在术后当日、当班完成，包括 d.手术前、后状态附有图示 e.标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱 布清点情况等 f.术中病人的生理状态及对麻醉效果评价,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）期管理 ：手术后 44.个别特殊情况由第一助手书写，须有手术 者签名认可 a.术后首次病程记录应在术后即时完成 b.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 术中出血情况 c.术后处理措施 d.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 围手术（含介入）
14、期管理 ：手术后 45麻醉（全麻、术中有麻醉并发症的病例）后随访记录,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 知情同意 46特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成： a.输血或使用血液制品 b.手术（含扩大手术范围） c.麻醉 d.介入诊疗 e.有创诊疗操作 f.转入重症监护室 g.呼吸机、血液净化,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 知情同意 46特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成： h.自费药品及器材 i.转院转科 j.高额医技
15、术检查 k.各类腔镜检查 L.本医院、卫生行政及医疗保险部门规定要求的项目,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 其它记录：交接班记录 47交班记录应由交班医师于交班前24小时内 完成 48接班记录应由接班医师于接班后24小时内 完成,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 其它记录：转出入记录 49转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） 50转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 其它记录：阶段小结 51每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的 小结,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 其它记录：输血 52已输血病例中应有输血前九项检查报告单 或化验结果记录 53输血或使用血液制品当天病程中应有记 录，内容包括输血指征及有无输血反应 54输血治疗类病例应有患者签署同意意见并 签名的输血同意书,运行病历考核标准,四、项目分解检查要点 其它记录：抢救记录 55抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在 抢救结束后6小时内完成 56抢救记录及时完成，需补记的内容应在抢 救结束后6小时内完成 57抢救医嘱与抢救记录保持一致 58抢救指征明确，效果评价适度
