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1、新生儿黄疸 2017-4-10 儿科 张宗俊,一.定义,是指新生儿期由于胆红素在体内积聚并致皮肤、巩膜及黏膜黄染的临床现象,也是新生儿期的常见症状.,二.胆红素生成与代谢,1.来源 衰老红细胞的血红蛋白 80% 旁路性胆红素 3% 其他肝脏和其他组织含血红素的血红蛋白 20% 血红素加氧酶 胆绿素还原酶 珠蛋白 Hb衰老红细胞-破坏 - 血红素 胆绿素 胆红素 铁,2.胆红素与蛋白质联结,间接胆红素在血液中大部分与白蛋白联结 少数呈游离状态 联结:有利于运输 阻止胆红素透过细胞膜 1g白蛋白联结15g胆红素 正常血浆浓度白蛋白一般联结20-25g/dl胆红素,3.胆红素在肝脏内的代谢,肝细胞对
2、胆红素的摄取 结合胆红素的形成 胆红素的排泄:结合胆红素胆汁肠道 - - 葡萄糖醛酸苷酶-在细菌作用下还原尿胆原 少部分重吸收通过门静脉到肝脏(肠肝循环),三.新生儿胆红素代谢的特点,1.肝脏对胆红素的负荷过重 2.肝脏对胆红素的清除能力差 3.肠肝循环特点:肠蠕动差、菌群尚未完全建立，肠道B-葡萄糖醛酸酐酶活性相对高，可将结合胆红素转未结合胆红素，循环增加。,生理性黄疸特点 （ 1）一般情况好；（2）足月2-3天出现，4-5天达高峰，5-7天消退，最迟不超2周，早产生后3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最迟可延长3-4周；（ 3）每日血清胆红素升高小于85mol/L5mg/dl或每
3、小时0.5mg/dl;（4）血清总胆红素值尚达到相应日龄及危险因素光疗干预标准。,病理性黄疸特点：,病理性黄疸（ 1）黄疸出现早生后24小时内出现黄疸进展快（ 2）胆红素达到相应日龄及危险因素光疗干预标准，或每天上升85.5mol/L5mg/dl每小时0.5mg/dl;（ 3）黄疸程度重;结合胆红素34.2mol/L;（4） 黄疸延续时间长足月儿2周,早产儿4周仍有黄疸,（5）黄疸退而复现,或进行性加重.,四.诊断与鉴别诊断,1.黄疸出现时间 生后24小时出现黄疸,应考虑母婴血型不合所致新生儿溶血症、红细胞G6PD缺乏症和宫内感染.,黄疸于生后23天出现,多为生理性黄疸,如黄疸较深,应考虑病理
4、性黄疸,如ABO溶血症、红细胞G6PD缺乏症,注意有无使生理性黄疸加重的因素如窒息、缺氧、头颅血肿、胎粪排出延迟等.生后第一周末出现黄疸,应注意感染、母乳性黄疸等.1周后出现黄疸者应考虑感染性疾病、母乳性黄疸、胆道闭锁等.,2.黄疸进展情况 新生儿溶血病黄疸进展迅速,其次是败血症.黄疸发展较慢而时轻时重者多为新生儿肝炎,黄疸发展缓慢但进行性加深者多为胆道闭锁.,3.胆红素的性质 血中未结合胆红素增高为主见于血溶性黄疸、新生儿早期感染性黄疸、母乳性黄疸,结合胆红素增高为主见于梗阻性黄疸,而两者均增高者见于新生儿肝炎、新生儿晚期败血症等.,1）溶血性黄疸,新生儿溶血病因母婴血型不合引起的同种免疫性
5、溶血.已ABO系统血型不合多为母O、婴儿A或B型最常见,Rh系统血型不合多为RhD溶血,母为Rh阴性,婴儿为Rh阳性较少见.ABO溶血病可发生于第一胎,Rh溶血病如母无输血或流产史,一般不会发生在第一胎.其他血型不合如MN系统血型不合则罕见.,一般Rh溶血病较ABO溶血病症状重,黄疸为主要表现,多在生后24小时内出现并迅速加重,如不及时处理可发生胆红素脑病.病情严重者可发生胎儿水肿,严重贫血,甚至死胎.一般ABO溶血病的贫血及肝脾大较Rh溶血病要轻.,临床上疑为新生儿溶血病时应作血型血清学检查以确诊.首先查母子血型,了解母婴血型是否不合.如母婴血型不合时应作血清学检查,抗人球蛋白试验Coomb
6、s test及抗体释放（放散）试验阳性即可确诊,仅有游离抗体阳性不能作为确诊依据.,红细胞-6-磷酸葡萄糖脱氢酶G6PD缺乏症本病是一种性联不完全显性遗传性疾病,病理基因在X染色体上,男性杂合子和女性纯合子均发病,女性杂合子发病与否与G6PD缺陷的红细胞数量占红细胞群的比例有关.,G6PD缺乏在我国南方是高胆的主要原因之一.感染、缺氧、酸中毒、病理产、某些药物维生素K3、K4、C、川莲、腊梅花、阿司匹林、磺胺类药等、穿着附有樟脑气味的衣、被等均可诱发溶血.有些病例无明显诱因发生急性溶血.,黄疸大多于生后24天出现,少数生后24小时内或一周后发生.可有轻、中度贫血及肝脾大.严重病例可发生胆红素脑
7、病.诊断上应了解家族史,直接作G6PD活性测定有较高的特异性,其活性低下时可诊断,但应注意在急性溶血时可由于年轻红细胞较老红细胞的酶活性高而致G6PD活性测定正常.,2感染性黄疸,新生儿败血症各种细菌感染引起的败血症、肺炎、脑膜炎、尿路感染等可伴有黄疸,以败血症的黄疸发生率最高.细菌毒素可直接破坏红细胞导致溶血,同时又可抑制细胞内参与胆红素代谢的酶的活力.新生儿早期发病者,因肝脏形成结合胆红素的能力较差,故以未结合胆红素升高为主,后期肝脏结合胆红素的酶系统已较成熟,但由于感染时肝细胞损害,因而未结合胆红素和结合胆红素升高.,新生儿肝炎各种病毒感染损害肝细胞时可出现黄疸,新生儿期出现黄疸者多为宫
8、内感染.以乙型肝炎病毒、巨细胞病毒感染较常见,其他如风疹病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、弓形体等.,新生儿肝炎起病非常缓慢,于生后13周出现黄疸,黄疸可时轻时重,大便色泽变浅,阻塞程度高时大便可呈灰白色,尿色深黄.可有厌食、呕吐、体重不增、肝脾轻至中度增大.血中未结合胆红素和结合胆红素均升高,谷丙转氨酶升高,甲胎蛋白增高.血清学检查及病毒分离可检出相应病原体.,感染学说认为是由于宫内病毒感染引起的炎性病变所致。主要症状为黄疸及排灰白色（白陶土色）大便。黄疸常在生后23周出现，逐渐加深，由于结合胆红素明显升高故皮肤常见黄绿色。大便颜色逐渐变浅，尿色深黄，肝脾明显增大。随着病情的发展，出现营养和发育
9、障碍，3个月后逐渐发展为肝硬化，以后死于肝衰竭。,3）梗阻性黄疸：由先天性胆道畸形的梗阻性黄疸较多见，常见为先天性胆道闭锁。其确切发病机制尚未明了，先天性畸形学说的理论依据是胆道闭锁患儿常可见到其他先天性畸形，包括下腔静脉或门静脉畸形、室间隔缺损、多脾综合症及小肠旋转不良。,实验室检查可见血中结合胆红素升高、碱性磷酸酶持续增高，低密度脂蛋白X阳性等。作B超或同位素胆道扫描、胆道造影等可协助诊断。若上诉检查未能确诊可行剖腹探查。,4）其他 遗传代谢问题,红细胞酶的缺乏，除G6PD缺乏外，丙酮酸激酶、己糖激酶等的缺乏；红细胞膜的异常如遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症；血红蛋白病如地中海贫
10、血症等均可在新生儿期出现溶血性黄疸。,先天性葡萄糖醛酸转移酶（UDPG-T）缺乏症使肝细胞结合胆红素的功能低下引起黄疸。1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、囊性纤维变等遗传代谢缺陷疾病可使肝细胞对胆红素的排泄发生障碍而引起胆汁郁积性黄疸。,某些药物如维生素K、磺胺、水杨酸盐、氯霉素、红霉素、地西泮等，与胆红素竞争葡萄糖醛酰转移酶或白蛋白结合位点，使游离的未结合胆红素增高。,黄疸,溶血性黄疸,肝炎综合征,胆管异常,遗传代谢性疾病,1、血型不合引起的免疫溶血 2、自身免疫溶血 3、红细胞膜异常引起的溶血 4、酶异常引起的溶血 5、蛋白异常引起的溶血,1、宫内感染 2、严重感
11、染,1、胆道闭锁 2、胆总管囊肿 3、早产儿胆汁淤积综合症,1、糖原累积症 2、甲状腺功能低下 3、新生儿胆汁淤积症,新生儿胆红素水平对个体危害性受机体的状态等因素影响（日龄、胎龄、体重、高危因素） 新生儿黄疸的干预标准应为随日龄、胎龄、出生体重而变化的多条动态曲线,30,根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄 35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：,31,干预的方法,光照治疗 换血疗法 药物治疗,1光疗qA,光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征 另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。 出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年
12、美国儿科学会推荐的光疗参考标准，或将TSB超过95百分位数作为光疗干预标准。,33,美国儿科学会黄疸光疗干预指南,黄疸高危因素,新生儿免疫溶血病 窒息缺氧 酸中毒(尤其高碳酸血症) 败血症 高热、低体温 低蛋白血症（3g/dl） 低血糖等 G6-PD缺乏 、明显神萎,出生体重2 500 g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考下表。,37,注意点,在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于1 000 g早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。 在结合胆红素增高的患儿，光疗可以引起“青铜症”，但无严重不良后果。,38,光疗设备与方法：,光源：可选择蓝光(波长425 -4
13、75 nm)、绿光（波长510 - 530nm）或白光（波长550-600 nm)。 光疗设备：可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯。 光疗方法：有单面光疗和双面光疗。 光疗的效果与暴露的面积、光照的强度及持续时间有关。 光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算，标准光疗光照强度为8-10W/(cm2 nm)，强光疗为30W/( cm2 nm)。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗。,39,光疗中应注意的问题：,1.光疗时采用的光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对于男婴，用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤
14、。,40,光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出。 监测患儿体温，避免体温过高。 光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其程度决定是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。 光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6-12 h监测一次。对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4-6h内监测。当光疗结束后12-18 h应监测TSB水平，以防反跳。,光疗中应注意的问题：,41,停止光疗指征：,对于35周新生儿，一般当TSB222 -239mol/L (13-14 mg/dl)可停光疗。 具体方法可参照： (1)应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/
15、L(3mg/dl)以下时，停止光疗； (2)应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗； (3)应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。,42,几个概念,考虑光疗指在该日龄的血清胆红素水平,可以根据临床病史、病程和体检做出判断,权衡利弊,选择光疗或严密监测胆红素 光疗失败指光疗46h后,血清胆红素仍上8.6mol/L.h,如达到上述标准可视为光疗失败,准备换血。 B/A值（胆红素/血清白蛋白）在黄疸干预中的作用。,B/A值,实用新生儿学(胆红素值/17.1)*10/白蛋白. 美国指南中推荐，对于胎龄38周新生儿，B/A8.0(mg/dl：g/dl),要考虑换血。 3537周健康新生儿或38周有高危因素或G-6-PD等溶血性疾病的患儿,B/A7.2,要考虑换血。 3537周有高危因素或G6PD等溶血性疾病的患儿,B/A6.8要考虑换血。,换血：多采用外周动静脉输液泵同步换血法。双倍换血法。双倍换血量可换出86%循环红细胞并使血清胆红素降至换血前一半。 影响换血治疗的因素：出生体重、日龄、胆红素上升速（0.5mg8/dl/h),缺
