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1、临床诊断学,协和医院呼吸内科 薛聃 xd353219,全身体格检查的顺序,生命体征一般状态头部颈部前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏）后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹痛（包括腹壁反射）肛门、直肠和生殖器上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）。 另外：为了减少触诊对肠鸣的影响，腹部检查检查宜采用视听叩触的顺序进行。,生命体征（vital sign）,1 体温（T） 2 脉搏（P） 3 呼吸（R） 4 血压（BP）,体温,腋温 3637 10min 腋窝干燥、夹紧 口温 36.337.2 5min 紧闭口唇 肛温 36.537.7 5min 深入一半长
2、度 注意：测前体温计的汞柱要甩到35以下,脉搏,必须同时测双手桡动脉 时间：至少30秒，房颤等要1min,呼吸,至少观察30秒,血压,单位：统一为“mmHg” 测量方法 1 受检者要求 2 右上肢，裸露轻度外展，心脏同一水平 3 袖带至少包裹80%上臂，肘窝上2-3cm，一指 4 听诊器位置 5 充放气 6 Korotkoff 5期法 7 至少测2次，间隔1-2min，若相差5mmHg以上，再测，3次取平均。 8 下肢测量腘动脉，腘窝上2-3cm 测量血压时一种特殊情况的记录方法：声音消失距离明显变调20mmHg以上，则应将此两数同时记录。例如收缩压为150mmHg，声音明显变调为80mmHg
3、，声音消失为20mmHg，则记为150/8020mmHg。,一般情况,1 发育（development）、体型（habitus） 2 营养（nutrition）（皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉） 3 意识（consciousness） 4 面容（facial features）与表情（expression） 5 体位（position）（自主、被动、强迫） 6 姿势（posture）（如弯背、端坐位、捧腹等） 7 步态（gait）,意识障碍,1 嗜睡（somnolence） 2 意识模糊（confusion） 3 昏睡（stupor） 4 昏迷（coma） （1）轻度昏迷 （2）中度昏迷 （3）深
4、度昏迷 谵妄（delirium）（兴奋性增高）,皮肤与粘膜,1 颜色（skin color）（苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失） 2 湿度（moisture） 3 弹性（elasticity） 4 皮疹（skin eruption）与脱屑（desquamation） 5 皮下出血（subcutaneous hemorrhage） 瘀点（小于2mm） 紫癜（3-5mm）瘀斑（大于5mm） 压之不褪色 6 蜘蛛痣（spider angioma）与肝掌（liver palms） 7 水肿（edema）（轻、中、重） 8 毛发（hair） 9 皮下结节（subcutaneous nodule
5、s） 10 瘢痕（scar）和溃疡（ulcer）,1 应在自然光线下进行 2 皮肤弹性检查：检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘横纹上34cm处皮肤，2-3秒后松手，松手后皮肤皱折迅速平复，称为皮肤弹性良好，如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。,黄疸,蜘蛛痣,肝掌,请问我这是肝掌吗？,皮下出血,水肿,淋巴结,耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝（12组） 正常直径约0.2-0.5cm之间，不易触及 异常者要描述：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等（8项） 示、中、环三指并拢
6、，滑动触诊,腋窝淋巴结检查： 左手握被检者左腕外展约45，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊。检查顺序为：尖群中央群胸肌群肩胛下群外侧群，共5群。 右手检查左侧，左手检查右侧 滑车上淋巴结检查 腹股沟淋巴结检查 （1）上群 （横组或水平组） （2）下群（纵组或垂直组）,思考题,1 血压的正确测量 2 意识障碍的程度如何区分 3 黄疸早期和轻微时首先见于什么部位？为何检查时要注意光源 4 玫瑰疹与蜘蛛痣常见于什么部位？有何临床意义 5 浅表淋巴结的检查顺序？左右锁骨上淋巴结各收集何处的淋巴液？ 6 皮下出血有几种表现形式,头颈部体格检查,(一） 头发（hair）和头皮（scal
7、p） 头发颜色、疏密、脱发 头皮颜色、头屑、头癣、疖痈、外伤、血肿、疤痕 （二） 头颅（skull） 头围测量：软尺经眉间绕到颅后经过枕骨粗隆。,（三）眼: 1.眉毛: 稀疏脱落 外1/3稀疏或脱落 2.眼睑: 水肿 上眼睑下垂眼裂增宽 3.结合膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4.巩膜:黄疸 5.角膜: 正常:透明. 异常:角膜云翳，白斑，溃疡 6.眼球： （1）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢,（2）眼球运动 （3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动 7.瞳孔： （1）正常:直径3-4mm,圆形，两侧对称，等大 对光反射：直间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常 （2
8、）异常: 缩小 扩大 双侧大小不等,（四）耳： 1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突 3.粗测听力的方法：静室内，被检查者闭眼，用手堵住一侧耳道，医生持手表或拇指与示指相互摩擦，自1M外逐渐移近被检查者耳部直到被检查者听到声音为止，测量距离。,（五）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎缩，分泌物 3.鼻窦压痛： 上颌窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内 眦之间,（六）口腔： 1.口唇：颜色，口角溃疡、疱诊 2.口腔粘膜: 异常:出血,溃疡, 色素沉着, 麻疹粘膜斑, 鹅口疮 3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙 4.牙龈: 异常：出血，牙槽溢脓
9、（慢性牙周炎、牙龈瘘管） 铅线 5.舌：正常；偏斜；异常：震颤、肿大等 6.牙齿的记录方式：右上中切牙,（七）咽及扁桃体 1.检查方法 2.咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 3.扁桃体肿大 I度：不超过咽腭弓 II度：超出咽腭弓 III度：达到或超过咽后壁中线,（八）腮腺 1.位于耳屏、下颌角、颧弓构成的三角区内，正常不能触及 2.开口相当于上颌第2磨牙对面的颊粘膜上,（九）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内 2.颈静脉充盈：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉
10、阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,（十）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,（十一）正常甲状腺,检查内容 （1）.视诊 （2）.触诊：大小，硬度，触痛，硬结，震颤 肿大程度:I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 （3）.听诊：血管杂音，见于甲亢,甲状腺的前面检查法,甲状腺的后面检查法,（十二）气管 1.正常：居中 2.检查方法： 3.气管移位： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,思考题,1 瞳孔检查包括哪些项目 2 扁桃体肿大如何分度 3 颈部血管杂音如何鉴别？颈部血管搏动如何鉴别 4 甲状腺肿大如何分度,
