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1、病毒性肝炎科普知识,平度市人民医院 刘金旭,病毒性肝炎,C16.0,概况,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病； 以肝脏炎症和坏死为主; 主要通过粪-口、血液或体液而传播; 以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状者常见;,肝炎病毒的类型,病毒 病毒科 核酸类型 传播方式 HAV 小RNA病毒 正单链RNA 粪-口 HBV 嗜肝DNA病毒 双链DNA 输血 HCV 黄病毒 正单链RNA 输血 HDV 负单链RNA 输血 HEV 杯状病毒 正单链RNA 粪-口 HFV 粪-口 HGV 黄病毒 正单链RNA 输血 TTV 细小病毒 负单
2、链DNA 输血,病原体,甲型肝炎病毒 （HAV）,微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属 抵抗力强：对20的乙醚、酸（pH1.02h）、热（601h）稳定，在干燥条件下25感染性至少维持1个月。80 5分钟，100 1分钟灭活；对含氯消毒剂、醛类、紫外线敏感； 一个血清型，一个抗原抗体系统。 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,丙型肝炎病毒（HCV）,黄病毒科丙型肝炎病毒属，单股正链RNA：核蛋白区（C） 、包膜蛋白区（E） 、非结构区（NS）区
3、抵抗力强：100 10分钟，65 10小时灭活；,丁型肝炎病毒（HDV）,HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。,图 HDV示意图及电镜图,戊型肝炎病毒（HEV）,过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒 1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。,丁型肝炎病毒（HDV）,HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。,图 HDV示意图及电镜图,戊型肝炎病毒（HEV）,过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒 1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。,流行病学,甲型肝炎,传染源
4、：急性期病人和隐性感染者 起病前2周至发病后1周传染性强 传播途径：粪口途径,传播方式,甲型肝炎,易感人群：主要见于儿童、青少年，多为隐性感染； 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起；,乙型肝炎,全世界3.5亿人为慢性HBV感染者，每年有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌； 我国属于HBV高地方性流行区，一般人群中HBsAg流行率为9.09，估计约1.2亿人为慢性HBV感染，其中慢性乙肝约为20003000万例;,乙型肝炎,传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者
5、以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程,乙型肝炎,传播途径 血液、体液传播：为最主要的传播途径。 母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。 其他：,乙型肝炎,易感人群 抗HBs阴性者均易感 高危人群新生儿、医务人员、职业献血员,乙型肝炎,流行特征 世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区; 与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性; 以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心;,丙型肝炎,传染源 主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要; 血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存
6、在传染性;,丙型肝炎,传播途径 经血传播和射途径传播 经破损皮肤黏膜传播 密切生活接触传播 性接触传播 母婴传播,丙型肝炎,易感人群 凡未感染过HCV者均易感; 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等;,丙型肝炎,流行特征 呈全球分布，无明显地理界限 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低 我国为高发区,戊型肝炎,传染源 患者及隐性感染者 传播途径 粪口传播：是主要的传播途径 易感人群：未受过HEV感染者普遍易感 隐性感染多见，显性感染多见于成年人 流行病学特征：暴发流行主要与水源污染有关（19881989年新疆戊肝大流行）。,临床表现,临床分
7、型,隐性感染 携带者 急性肝炎：急性黄疸型、急性无黄疸型 慢性肝炎：轻、中、重度慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎后肝硬化,潜伏期,甲型肝炎：26周（4周） 乙型肝炎：424周（12周） 丙型肝炎：126周（7周） 戊型肝炎：29周（6周） 丁型肝炎：相当于乙型肝炎,急性黄疸型肝炎,黄疸前期：121天，平均57天。 急、畏寒、发热、乏力； 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛 尿黄 少数为上呼吸道症状；,急性黄疸型肝炎,黄疸期：26周 自觉症状好转； 黄疸加深，两周达高峰； 肝脾肿大 恢复期：2周4个月，平均1个月。,急性无黄疸型肝炎,起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前
8、期相似； 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种； 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源；,急性肝炎,急性甲肝：多有发热，无黄疸型发生高（90%），一般无转为慢性; 急性乙肝：起病慢，常无发热，血清病表现常见，少部分转为慢性; 急性丙肝：症状轻、黄疸发生率及转氨酶升高相对低，不易发现， 50%80%转为慢性; 急性戊肝：病情重，淤胆常见，易发展为重肝;,慢性肝炎,急性肝炎迁延半年以上; 症状：乏力、厌油腻、食欲不振、恶心、呕吐、肝区不适； 体征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝、脾肿大； 分度：轻、中、重度 慢性丙型肝炎：多无明显不适，体检发现肝功异常或抗HCV阳性;,肝 掌
9、,肝掌,蜘 蛛 痣,当肝脏发生病变时，对雌激素的灭活能力下降，结果造成雌激素在体内大量堆积，引起体内小动脉扩张。 蜘蛛痣是皮肤粘膜上的小动脉扩张结果，显露在皮肤上酷似蜘蛛。,蜘蛛痣的解剖示意图,慢性肝炎,轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大； 肝功能指标仅1或2项轻度异常； 中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间；,慢性肝炎,重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常; 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现;,乙肝标志物,重型肝炎,占0.2%0.5%，病死率高； 病因及诱因复杂: 重叠感染
10、、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等； 分型 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 慢加急性肝衰竭,重型肝炎,黄疸迅速加深 腹水迅速增多 肝迅速减小 肝臭 出血倾向 急性肾功不全， 中毒性鼓肠 肝性脑病,重型肝炎,急性肝衰竭：又称暴发型肝炎，起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,重型肝炎,亚急性肝衰竭：起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群； 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者； 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者；,重型肝炎,亚急性肝衰竭：起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群； 脑病型: 首先
11、出现度以上肝性脑病者； 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者；,重型肝炎,慢加急性（亚急性）肝衰竭：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎；主要表现为较长期肝内梗阻性黄疸； 急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻； 慢性淤胆型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生；,淤胆型肝炎,有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大； 肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或GGT
12、，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60； 应与肝外梗阻性黄疸鉴别；,肝炎后肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,肝炎后肝硬化,根据肝组织病理及临床表现分为两型 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化,肝炎后肝硬化,代偿性肝硬化 早期肝硬化，属Child-Pugh A级 无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血,肝炎后肝硬化,失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清
13、白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。 有腹水、肝性脑病及上消化道出血,返回,肝炎后肝硬化,腹水：是肝硬化门脉高压最突出的临床表现，腹部隆起，感觉腹胀。,正常肝脏的解剖位置和形态,早期肝硬化,晚期肝硬化,胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,肝癌大体所见,腹壁静脉曲张,肝癌大体所见,小儿肝炎的特点,免疫反应低，多为隐性感染， HBV感染多表现为无症状携带者。 有症状者也轻,老年肝炎的特点,黄疸发生率高，程度深，持续时间长； 淤胆多见，合并症多； 重型肝炎比例高，病死率高。,妊娠期肝炎的特点,消化道症状重； 产后大出血多见； 重型肝炎比例高； 对胎儿有影响。,预防措施
14、,甲型肝炎,控制传染源：患者隔离至起病后30天，接触者医学观察45天； 切断传播途径：三管一灭”，即管理饮食、水源、与粪便，消灭苍蝇。 保护易感人群 1、主动免疫：甲型肝炎疫苗 2、被动免疫：丙种球蛋白,乙型肝炎,控制传染源：隔离患者，HBsAg阳性者不能献血，不能从事饮食及托幼保育工作； 切断传播途径：预防医源性传播、阻断母婴传播、加强血制品的管理、其他卫生消毒措施; 保护易感人群 主动免疫：乙肝疫苗 被动免疫：高效价乙肝免疫球蛋白HBIG,乙肝疫苗接种,接种对象 疫苗种类：基因工程疫苗510mg/支 把握时机暴露前 暴露后 接种程序 0-1-6 接种部位: 肌注 、 皮下注射,乙肝职业暴露
15、处理,局部处理 健侧手立即从近心端向远心端,挤压受伤部位，立即把血液从伤口挤出，相对减少受污染的程度,用皂液和流动的清水冲洗； 伤口应用消毒液（如0.5碘伏、75的酒精等）涂抹消毒；,乙肝职业暴露处理,全身处理 未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HBsAb10mIu/ml 24小时内立即接种HBIG0.06ml/kg 完成乙肝疫苗接种（0、1、6月） 定期追踪,丙型肝炎,控制传染源： 切断传播途径：预防医源性传播、阻断母婴传播、加强血制品的管理、其他卫生消毒措施，加强宣传教育; 保护易感人群,五、治疗,急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营 养等一般治疗为主，避免滥用药物 1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用12种药物.降黄疸,降酶. 3. 抗病毒治疗：是否需要尚无完全定论,慢性肝炎的主要治疗措施,抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗 对症治疗 抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其 并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间 尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床
