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1、国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级） 文章类型： 案例报告 文章题目：一例学校适应障碍的咨询案例报告 姓 名： 身份证号： 所在省市： 所在单位： 一例学校适应障碍的咨询案例报告摘要：一个初中女生王，因上课回答问题时，被老师当众指责和同学哄笑，以致不敢去学校。咨询师判断王的问题是由于对自身要求过高引起的，因此运用认知疗法帮助王调整错误的认知观念，并联合运用系统脱敏法改善王适应不良的情绪和行为。最终王重新返校上学。关键词：适应障碍 认知行为疗法 系统脱敏一、一般资料 王，女，16岁，初三学生，与父母同住。父母为国家干部，家庭经济状况良好，父母双方家族无精神疾病历史。 王是独
2、生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。8个月会说话，1岁会走路，3岁上幼儿园，当时能背唐诗100首，深得老师喜欢。上学后学习成绩一直很好，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，并成为班里的小干部，各方面表现都好，没有被老师批评过。12岁来月经，周期不稳定，身体健康，未患过重大疾病。6岁以前父母同外公外婆一起住，父亲工作忙，在一起的时间少，母亲工作三班倒，多与外公外婆一起生活。6岁以后跟父母同住。父母关系好，对她要求高。从小活泼外向，处处严格要求自己，尽量做得尽善尽美。心理测试结果与分析：选择测试为SCL-90。1SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.4，强迫症状1.7
3、，人际敏感2.5，抑郁2.6，焦虑3.8，敌对1.3，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.7，其他1.6；总分195；阳性项目数47个。躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑因子分明显高于常模。二、主诉和个人陈述主诉：害怕上学两个月。个人陈述：诉在两个月前的一次上课时发呆，被老师点名回答问题，没有听清老师的问题是什么，就根据当堂所讲内容猜测回答，同学们听后哄堂大笑，被老师严厉批评，当时恨不能找个地缝钻进去，心怦怦乱跳，双手发抖。第二天上学时走到校门口就感觉紧张害怕、心发慌，不敢进校门，遂到学校旁边的书店看书。老师发现她没有上学，也没有请假，请家长到学校说明情况，父母回家批评了她，并要求她正常上学，次日上
4、课时，突然觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，送到医院后很快缓解，父母不放心而让其住院一周，各项检查未发现器质性病变。出院后只要提起与上学有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖，如果不去想上学的事，则一切如常。两个月来请家教在家学习，一个人在家心情不好，常为一些小事跟父母发脾气，学习效率也低，还会控制不住自己看电视、上网，考试成绩下降。渴望能够像其它同学一样正常到学校学习，希望咨询师能够帮助她克服对上学的恐惧心理。三、观察和他人反映 咨询师观察到求助者身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知
5、力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但在谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑。 妈妈反映：王从小活泼外向，认识的人都很喜欢她，但自尊心比较强，接受不了别人的批评。自从被老师批评后，一提起上学就不高兴，身体不舒服，能在家学习，接受家教的辅导，跟亲友交往正常。四、评估与诊断1、诊断：严重心理问题-学校适应障碍诊断依据：根据区分心理正常与异常的三原则：求助者知情意统一，主客观一致，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为。没有幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神病性障碍。求助者的心理问题（1）由明确的应激事件引起（2）起病在应激事件发生后1个月内，症状持续在两个月内
6、，离开应激场景则症状明显好转。（3）痛苦程度明显的与刺激不相称（4）不得不中断去学校符合适应障碍的诊断标准2、鉴别诊断：（1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，求助者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。（2）与抑郁症相鉴别：王虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症。（3）与惊恐障碍鉴别：惊恐障碍的特征是：发作出现在没有客观危险的环境；不局限于已知的或可预测的情境。本例求助者仅对固定的与学校有关的场景反应，有惊恐发作的表现。（4
7、）与恐怖障碍鉴别：本例起病在应激事件后，持续在两个月以内。排除恐怖障碍。五、咨询目标1、咨询目标：根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：（1）具体目标与近期目标：消除王对上学、对老师和同学的回避。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。（2）最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。六、咨询方案咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段
8、是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知及不适应的情绪与行为。第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。1、咨询方法主要咨询方法与适用原理：系统脱敏疗法、认知行为治疗。 求助者目前的主要问题是严重的焦虑情绪以及其导致的回避行为。因此适合运用系统脱敏法。系统脱敏疗法(systematic desensitization therapy)的原理是交互抑制。其基本思想是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。它源于对动物的实验性神经症
9、的研究。饥饿的猫进食后得到一种满足和快意，这种满足和快意可以抑制焦虑紧张反应。不过这种抑制能力是非常有限的，通常只能对付比较轻微的焦虑。所以沃尔普是由远及近，循序渐进，每次只增加一点焦虑，逐步增加，最终达到最严重的程度。对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用。于是沃尔普以全身松弛代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前(imaginary exposure)代替实际暴露，创建了系统脱敏疗法。 求助者的心理问题的核心是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。因此在对目前的情绪和行为症状进行校正的同时，还需要运用认知行为疗法对求助者的一些歪曲的认知观念进行校正，增强求助者的适应能力
10、。认知行为疗法的认为人们用共同感受这一工具从外界获取信息，结合已有的经验，提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一系列过程。这一过程实际上就是知觉和思维的过程。人们使用共同感受这一工具时，常常因不加注意而忽略了上述认知过程。因此，许多判断、推理和思维显得是模糊、跳跃的，很象一些自动化的反应，这些被称作“自动化思维”。这样，思维过程中心一些错误观念也因个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批判，对外界信息不能做出适当的解释与评价，以致于上述过程产生局限，造成认知歪曲，从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。因此，咨询师可以运
11、用细致的分析技术，帮助求助者分辨并改正这种错误的、习惯化的认知过程。2、双方各自的特定责任、权利、义务。(略)3、咨询时间与收费咨询时间：每周1次，每次1小时。咨询收费：每次100元。心理测验收费：SCL90：50元七、咨询过程：1、心理评估和诊断阶段第一次咨询：目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。方法：会谈法过程：在咨询开始时，充分尊重求助者，用开放性问题收集其的详细资料；通过倾听、共情无条件地积极关注，让求助者尽情倾诉，与其建立良好的咨询关系，并完成心理测验。家庭作业：我的成功经历 2、咨询阶段第二次咨询：目的：加深咨询关系，帮助来访者认识自己。学习放松技术。方法：会
12、谈法，放松训练过程：通过和来访者一起分析其经历，了解其感受，探索来访者的性格特点。教求助者放松技术，并练习。家庭作业：我曾经遭遇的挫折。 练习放松技术。第三次咨询目的：建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。过程：找出求助者上学过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列恐怖程度根据0-100单位计。咨询师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0-100单位，0是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？求助者：（想一想）10吧，因为我是害怕上学来找你的，跟你在一起，感觉与学习有关，所以我
13、就感觉紧张。咨询师：晚上准备明天要上学的东西，整理书包呢？求助者：20。焦虑等级：被老师提问：100老师提问其他人：90同学请教问题：80同学和自己说话：70走进教室坐在座位上：60迈进校门走到教室门口：50从公车站到学校门口： 40收拾书包出门到车站：30想到明天要上学：20谈到上学的事：10家庭作业：依据设计的焦虑等级，让求助者回家做想象练习，只练习前三个等级。每天1-2次，每次15-20分钟。第四至六次次咨询：目的：系统脱敏方法：系统脱敏法过程：按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度能被放松训练拮抗，一次治疗可以推进几个等级，经过3至4次的脱敏治疗，求助者在想
14、象老师提问时不再感觉焦虑紧张。求助者在经家长陪同，到学校后，发现仍然有焦虑，但能忍受。家庭作业：放松训练 挫折日记第七次咨询：目的：运用认知治疗技术，找到求助者的负性自动思维。方法：认知行为疗法过程：（1）帮助求助者发现自己的极端思维“我必须是完美的，我不能失败，我已经完蛋了、同学们都在笑话我-”（2）帮助求助者认识到这些想法会怎样影响自己的情绪。（3）寻找一些证据检验自己的信念和事实（4）改变不合理的信念，换成更客观或更积极的想法。（5）想象观念改变后，在一些场景中的情绪感受，并和过去对比。家庭作业：再现事件，放松练习第八次咨询：目的：帮助求助者接纳自己方法：会谈、认知重建法。过程：通过回顾
15、治疗过程和家庭作业，描述自己当时的感受和现在的感受，求助者承认她不可能事事比人强，也没有人能做到这一点。求助者自述“一说出来这一点，感觉好像松了一口气，也没那么紧张了。”家庭作业：寻找班级其他同学的优点放松练习。3、巩固与结束阶段第九次咨询：目的：评估咨询效果方法：会谈法、心理测验过程：施测SCL-90，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请求助者谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中她的成长。家庭作业：坚持放松练习，记心理日记。八、咨询效果评估1、具体目标与近期目标：（1）求助者症状的改善：不怕上学了。（2）爸爸妈妈的评价：能够主动去上学了。（3）他人评估：老师同学反映，求助者并能够
