南中医-脑外伤的康复治疗

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1、脑外伤的康复治疗,南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 冯慧,学习目标,是由于创伤所致的脑部损伤,可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍,是青年人因创伤致死的重要原因之一。,颅脑损伤(TBI),颅脑损伤的临床诊治,分类诊断,闭合性or开放性?,硬脑膜,格拉斯哥昏迷量表(GCS)及昏迷时间,脑损伤根据致伤因素又可分为 原发性损伤: 暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 继发性损伤: 随之产生的一系列病理生理改变 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,慢性型,急性型,亚急性型,:3日,:3周,颅内血肿分类:,部位:,时间:,:3日,3周

2、,接触力: 物体与头部直接碰撞,由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急通内凹和弹回,而导致局部脑损伤,接触力,?,阻 力,作 用 力,惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内因惯性急 速移位,与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵 扯、而导致多处或弥散性脑损伤。,脑血管病临床表现与脑外伤可能有哪些不同?,临床表现,脑震荡 受伤时短暂的意识障碍,不超过半小时 清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘 伤后记忆丧失的时间长短是 判断损伤程度的最好标准 神经系统检查无阳性体征 CT检查颅内无异常发现,弥漫性轴索损伤 脑白质广泛性轴索损伤 临床表现为持续的昏迷 MRI:脑白质、胼胝体、 脑干、内囊区、

3、第三脑 室周围多个点状小出血点,脑挫裂伤 好发于额叶和颞叶,合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血 临床表现:意识障碍、局灶 症状和体征、颅内压增高、脑疝 CT检查:低密度区内有散在的 点、片状高密度出血灶。,原发性脑干损伤 症状和体征在损伤当时即出现,不伴有颅内压增高的表现,常与弥漫性脑损伤并存 伤后程度较深的昏迷有脑干损伤的症状和体征 病理变化:脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化,颅内血肿 硬膜外血肿: 位于颅盖部,血液积于颅骨内板与硬脑膜之间 视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变 CT检查:在颅骨内板与脑表面 之间有梭形密度增高影,可明确部 位、出血量、脑室受

4、压情况及中线移 位情况等。,硬膜下血肿: 复合性血肿: 对冲性脑挫裂伤所致,额极、颞极 及其底面 单纯性血肿: 脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致,血肿广泛覆盖于大脑半球表面。 可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现 CT检查:在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影,脑内血肿; 浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶,血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中 深部血肿:多见于老年人,血肿位于白质深部,脑的表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重及局灶症状 CT检查:脑挫裂伤灶附近或脑深 部白质内见到圆形或不规则高 密度影,血肿周围低密度水肿区,脑室内出血: 多见于脑室邻近的脑内出血破人脑 室,出血量

5、大者可形成血肿。 临床表现: 有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状 堵塞脑脊液循环导致脑积水,急性颅内压增高 CT检查:脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影,迟发性外伤性颅内血肿: 伤后首次CT检查时无血肿,而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿。 临床表现:伤后经历了一段病情稳定期后,出现进行性意识障碍加重,临床诊治,早期治疗的重点: 及时处理继发性脑损伤 脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的发现和处理 原发性脑损伤的处理: 对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗 预防并发症 有手术指征则及时手术,尽早解除脑受压,病情观察 鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段 早期发现

6、脑疝、判断疗效、调整治疗方案 病情观察的重点: 意识情况 瞳孔 神经系体征 生命体征,急诊处理要求 1、轻型颅脑损伤 1)留急诊室观察24小时 2)意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3)颅骨X-线检查,必要时行头颅CT检查 4)对症处理 5)向家属交代有迟发性颅内血肿的可能,2、中型颅脑损伤 1)意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时,有意识障碍者须住院 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3)颅骨X-线检查,必要时行头颅CT检查 4)对症处理。 5)有病情变化时,复查头颅CT,作好随时手术的准备工作,3、重型颅脑损伤 1)住院或重症监护病房 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经

7、系体征变化 3)头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4)积极处理高热、躁动、癫痫 5)昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅 6)有手术指征者尽早手术 有脑疝时,先予以20甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注,立即手术,颅内血肿的手术指征: 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在270mmH2O以上,并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 无明显意识障碍或颅内压增高表现, 但CT检查血肿较大(幕上者40ml,幕下者10ml);或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显者; 在非手术治疗过程中病情恶化者,常用的手术方式: 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑

8、室引流术 钻孔引流术,临床康复,康复介入时机? 康复内容 颅脑外伤康复治疗特点,中、重度颅脑损伤,认知功能障碍特别突出 认知功能损害包括: 注意力及觉醒 记忆 感觉及知觉 语言及交流 情绪 智力 行为,颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对性的 学会代偿的方法,其次是设法恢复其缺失的功能 颅脑损伤后功能恢复的可能机制: 暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、 神经突触改变及特定能力的学习等。 康复目标: 感觉、运动、生活自理、认知、言语交流和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度。,(一)昏迷和无意识期的康复 康复目标: 尽可能排除影响意识恢复的因素 防治各种并发症(肢体挛缩、压疮、肺部感染

9、、尿路感染、营养不良、静脉血栓等),促醒治疗: 1、音乐刺激: 选择患者比较熟悉、喜爱的音乐 2、穴位刺激: 选择头针、体针及特定促醒的穴位 3、语言刺激: 患者家属呼唤、讲话及生活护理过程中的语言 4、感觉刺激: 治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激,(二)行为恢复过程中的康复治疗 1、躁动不安的康复处理 一种神经行为综合征,包括认识混乱,极度情感不稳定,运动活动过度,有身体或言语性攻击。 康复处理: 镇静药物 消除诱因:睡眠障碍、营养不良、癫痫 减少刺激因素,允许患者一定程度的情感宜泄,避免患者自伤或伤害他人。,2、异常行为的康复处理原则 (1)一致性的治疗原则

10、来减少破坏性行为,如同一时间、地点、环境及治疗方法等给予适当的解释 (2)在治疗中给予适当鼓励,向正常行为看齐 (3)让患者清楚其行为造成的影响,并从中吸取教训 (4)建立责任感,控制患者的一些不良行为 (5)将兴趣和努力结合,激发患者的兴趣和积极性 (6)不要强迫患者留在不舒服环境中,适当改变环境 (7)减少对患者的刺激,用平静的语调和身体语言 (8)设法将患者的注意力从挫折的原因中引开,(三)认知功能障碍的康复治疗 认知是认识和理解事物过程的总称,包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。 1、失认症的训练 (1)单侧忽略训练法 1)不断提醒患者集中注意其忽略的一侧 2)站在忽

11、略侧与患者谈话和训练 3)触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激 4)患者所需物品放在忽略侧,用患手越过中线去拿 5)鼓励患侧上下肢主动参与翻身 6)在忽略侧放色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意,(2)视觉失认 1)颜色失认: 用各种颜色的图片和拼板,先让患者进行辨认、学习,然后进行颜色匹配和拼出不同的图案,反复训练。 2)面容失认: 先用亲人的照片,让患者反复看,然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中,让患者辨认亲人的照片。 3)方向失认: 让患者自己画钟面、房屋,或在市区路线图上画出回家路线等。 4)结构失认: 让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。如用彩色积木拼图,先由治疗师向患者

12、演示拼出积木图案,然后要求患者按其顺序拼积木,正确后可加大难度。,(3) Gerstmam综合征 1)左右失认: 反复辨认身体的左/右方,接着辨认左/右方的物体。可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活中。 2)手指失认: 给患者手指以触觉刺激,让其说出该手指的名称,反复在不同的手指上进行。 3)失读: 让患者按自动语序辨认和读出数字,让患者阅读短句、短文,给予提示,帮助理解意义。 4)失写: 辅助患者书写并告知所写材料的意义,健手书写,2、失用症的训练 先选用分解动作,逐步将分解动作连贯结合 对难度大的动作加强重复性训练 先做粗大动作,再逐步练习精细运动技能 (1)结构性失用 如训练患者对家庭常

13、用物品的排列、堆放等,治疗师先示范,再让患者模仿练习。开始时可给予较多的暗示、提醒,有进步后再逐步减少暗示和提醒,并逐步增加难度。 (2)运动失用 如果训练患者完成刷牙动作,可将刷牙动作分解,示范给患者看,然后提示患者一步一步完成。也可将牙刷放在患者手中,通过触觉提示完成一系列刷牙动作。,(3)穿衣失用 训练穿衣时,可暗示、提醒指导患者穿衣,甚至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣。 (4)意念性失用 当患者不能按指令要求完成系列动作,如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时,可通过视觉暗示帮助患者。将连续动作分解,分步训练,在上一个动作将要结束时,提醒下一个动作,启发患者有意识地

14、活动。 (5)意念运动性失用 设法触动其无意识的自发运动。如要让患者刷牙,可以将牙刷放在患者手中,通过触觉提示完成一系列刷牙动作。 启发患者的无意识活动以达到治疗目的。,3、记忆训练 (1)记忆训练课 四部分组成: 小组成员报告家庭作业 讨论所经历的实际记忆问题 介绍一个新的和切实可行的记忆策略 课程结束时介绍与家务有关的作业,1)姓名和面容记忆: 用视觉想像帮助记忆姓名和面容,独特的面容特征用作姓名之间的区别和联系。 2)单词记忆: 将单词融入形象的故事或句子中进行记忆。 3)日常生活活动记忆: 建立恒定的活动常规,让患者不断重复和排练; 可分解练习,从简单到复杂; 视、听、触、嗅和运动等多

15、种感觉输入配合训练。,(2)辅助记忆法 利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法 1)日记本: 在患者能阅读也能写时应用,也可由他人代写。病人要理出主要成分、关键词,开始时每15分钟为一段作记事。 2)时间表: 将规律的每日活动制成醒目的时间表贴在患者常在的场所 3)地图: 适用于伴有空间、时间定向障碍的患者,用大地图、大罗马字和鲜明的路线表明常去的地点和顺序,以便利用。 4)闹钟、手表、各种电子辅助物: 带在手上的报时电子表,将所需要做的事情进行提醒。 5)记忆提示工具: 包括清单、标签、记号、提示等。,4、注意力训练 (1)猜测游戏 取两个杯子和一个弹球,让患者注意看着,将一杯反扣在弹球

16、上, 让患者指出球在哪个杯里。反复数次如正确,改用两个以上的杯子和一个弹球。 (2)删除游戏 在白纸上写汉字、拼音、字母或图形等,让患者用笔删去指定的汉字、拼音、 字母或图形。 (3)时间感 患者按指令开启秒表并于10秒内自动按下停止; 以后延长至1分钟,当误差小于12秒时改为不让患者看表,开启后心算到10秒停止,然后时间可延长至2分钟; 当每10秒钟误差不超过1.5秒时,改为一边与患者讲话,一边让患者进行上述训练。,(4)数目顺序 让患者按顺序说出或写出0到10之间的数字,或看数字卡片,让其按顺序排好。 (5)代币法 在30分钟的治疗中,每两分钟一次记录患者是否注意治疗任务,连记5次作为行为基线。 每当患者能注意治疗时就给予代币,可逐步提高给定位。,5、解决问题能力的训练 (1)指出报纸中的消息 报纸首页的信息,如报纸名称、大标题、 日期 指出报纸中的专栏,如体育、商业、分类广告 寻找特殊信息,如球队比赛的比分、电影、天气 寻找由其自行决定的消息,如购物、猜谜 (2)排列数字 给患

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