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1、肾上腺疾病的外科治疗,肾上腺疾病的外科治疗,需外科治疗的肾上腺疾病： 肾上腺肿瘤： （良性、恶性） 肾上腺增生：一侧肾上腺全切 对侧大部切除,有功能 无功能,手术切除,髓 质,球状带,束状带,网状带,髓质,皮 质,糖皮质激素（ 皮质醇 ） 调节糖、蛋白质、脂肪代谢,盐皮质激素（醛固酮） 调节水盐代谢,性激素（雄 激 素）,儿茶酚胺 （肾上腺素、去甲肾上腺素）,肾上腺 解剖与生理,肾上腺疾病的外科治疗,需外科治疗的肾上腺疾病： 肾上腺皮质： （肿瘤、增生） 肾上腺髓质：,原发性醛固酮增多症 皮质醇症（库欣综合症） 女性假两性畸形,嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生,肾上腺疾病的外科治疗,原发性醛固酮增多
2、症（原醛） （球状带）,原发性醛固酮增多症（球状带）,定义：肾上腺 醛固酮（排钾、保钠保水）分泌 以高血压、低血钾为特征的综合征。 原发性醛固酮增多症：简称 原醛,原发性醛固酮增多症,常见病因及病理 腺瘤：球状带细胞。 腺癌：常较大、预后差。 肾上腺皮质增生：球状带细胞呈弥漫性或结 节状增生。 ., 肾上腺皮质肿瘤,临床表现： 高血压、低血钾 肌无力、周期性麻痹； 心肌损害； 肾小管损害（多尿、夜尿多）。.,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,诊断： 临床表现； 高血压、 低血钾；,原发性醛固酮增多症,诊断： 血浆醛固酮明显；,原发性醛固酮增多症,诊断： B 超、C T 提示 肾上腺包块或
3、增大。,原发性醛固酮增多症（右肾上腺）,原发性醛固酮增多症,治疗 手术治疗： 有明显包块者 （开放或腹腔镜下） 药物治疗：双则肾上腺无明显包块者（安体舒通等）,护理诊断及医护合作性问题,1.活动无耐力 与低血钾等有关 2.有受伤的危险与高血压、肌无力等有关 3.有感染的危险 与免疫力低下有关,护理措施, 术前护理 1.一般护理 应给予低钠高钾饮食，每日限制钠的摄入量在20mmol，钾270mmol以内，可口服钾盐。 2.病情观察 观察高血压症状：根据病情随时监测或每日测血压2次，按实际与降压药并密切观察效果及不良反应。,观察低血钾症状：低血钾时因出现心动过速、早搏、易发生心跳骤停。应随时注意观
4、察心率、心律的变化。静脉补钾时应严格注意补钾的总量、速度、浓度及尿量的情况，并随时监测病人血钾的变化。 3.肌无力和周期性瘫痪的护理 4.协助做好病人的重要器官功能和内分泌检查,5.术前准备 术前宣教：向病人讲明手术目的、过程、注意事项，给予心理支持，减轻病人紧张恐惧情绪，保证充足的睡眠。 营养支持：给予高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食。 术前1日补充肾上腺皮质激素。 术前1日给予抗生素，预防感染。,术后护理 1.病情观察 密切观察病人生命体征 观察病人肾上腺皮质功能 2.引流管护理 3.维持水、电解质平衡 4.记录24小时出入量 5.预防切口、肺部感染,健康教育,1.指导病人应高蛋白、高热量、
5、高钾、低钠饮食，如：瘦肉、奶、蛋类、豆类、水果等，限制食盐的摄入。 2.嘱病人注意安全，切忌远行，以防意外发生 3.向病人讲明本病的有关知识 4.知道病人注意血压的变化，定时测量血压，遵医嘱正确用药，必要时及时就医 5.应用肾上腺皮质类固醇时，指导病人观察其作用及不良反应 6.让病人及家属了解肾上腺功能不全的征象。如：恶心、呕吐、肌无力、疲倦、发热、血压下降等，应紧急到就近医院就诊,肾上腺疾病的外科治疗,皮质醇症（库欣综合症） （束状带）,皮质醇症（束状带）,定义：体内过多的肾上腺糖皮质激素导致以“ 向心性肥胖 ”为特点的一组综合症。 皮质醇症：又称 库欣综合症 （Cushings syndr
6、ome）,皮质醇症,皮质醇症（库欣综合症） 病因： 1、库欣氏 ( Cushings ) 病 2、肾上腺皮质肿瘤 3、医源性 4、异位 ACTH 综合症,体内肾上腺 糖皮质激素,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理 1、 库欣氏 ( Cushings ) 病：,垂体分泌 过多的ACTH,双侧肾上腺皮质增生,糖皮质激素,ACTH 双侧肾上腺皮质增生,双侧肾上腺皮质增生,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理 2、 肾上腺皮质肿瘤：,肾上腺皮质肿瘤,自主分泌大量的 糖皮质激素,糖皮质激素,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理 2、 肾上腺皮质肿瘤：,血中ACTH 减少,正常肾上腺组织萎缩,负返馈,糖皮质激
7、素,肾上腺皮质肿瘤（糖皮质激素） 负返馈抑制垂体 ACTH 正常肾上腺组织萎缩,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理 3、医源性：长期口服大量的糖皮质激素； 4、异位ACTH综合症：某些肿瘤组织（如小细胞 肺癌）可分泌 ACTH 肾上腺分泌糖皮质激素 皮质醇症.,皮质醇症（库欣综合症）,临床表现 1、向心性肥胖：满月脸、水牛背、鲤鱼嘴、 四肢肌肉萎缩； 2、皮肤菲薄、骨质疏松； 3、糖耐量下降，易发生糖尿病； 4、高血压、低血钾； 5、性腺功能紊乱：女性月终不调、闭经、多毛、痤疮，男性性功能减退等。,皮质醇症,诊断 1、 定性诊断（明确体内 皮质醇 异常 升高）： 血浆皮质醇、失去昼夜节律； 2
8、4小时尿17-羟、17-酮； 上述升高，不受小剂量地塞米松抑制。,皮质醇症,诊断 2、 病因诊断：,大剂量 地塞米松,抑制,血、尿 皮质醇 及其代谢 产物,库欣氏病,血浆ACTH ,库欣氏病 或异位ACTH症,血浆 ACTH ,皮质醇症,诊断 3、 定位诊断： 腹部 B 超、C T 等 肾上腺 增生 或 肿瘤； 头颅 C T 等 垂体微腺瘤。,皮质醇症,治疗 1、库欣氏 ( Cushings ) 病： 垂体微腺瘤 诊断明确者 垂体微腺瘤切除； 未发现明确的垂体微腺瘤者 双侧肾上腺全 切 糖皮质激素 终生替代治疗；或 一侧肾上腺 全切 对侧大部切除 。 2、 肾上腺肿瘤：手术切除（开放或腹腔镜下
9、）,腹腔镜下肾上腺肿瘤切除,腹腔镜下肾上腺肿瘤切除.,肾上腺疾病的外科治疗,女性假两性畸形 （网状带）,女性假两性畸形（网状带）,病因 网状带细胞 增生或肿瘤 雄激素 分泌 女性呈现出男性发育 （女性假两性畸形）,女性假两性畸形（网状带）,女性假两性畸形（网状带）,治疗 肾上腺肿瘤 手术切除 增生 一侧全切 对侧大部切除,护理诊断及医护合作性问题,1.焦虑 与形体改变、性腺功能紊乱、担心预后有关 2.活动无耐力 与代谢紊乱引起肥胖、肌无力、低血钾等有关 3.有受伤的危险 与肥胖、肌无力以及肌萎缩等有关 4.有感染的危险 与免疫力低下有关,护理措施,（一）术前护理 1.病情观察观察血压变化：定时
10、监测血压，遵医嘱及时应用降压药物，密切观察疗效。观察糖代谢变化：定时检测血糖，给予糖尿病饮食，遵医嘱及时应用治疗糖尿病药物，密切观察疗效。 2.预防意外发生 3.预防感染,4.术前准备鼓励病人休息好，早睡眠，必要时给予安眠、镇静药。给予低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食术前一日给予抗生素，保持体内抗生素浓度，预防术后感染。遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心律失常，应忌用。 5.心理护理,（二）术后护理 1.一般护理病人术后血压平稳后可取半卧位，以利引流和呼吸。肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化，富含维生素和营养均衡的食物。 2.病情观察 检测生命体征变化：术后
11、48-72小时内严密观察病人的生命体征。准确记录24小时出入水量。,观察肺部情况：特别是双侧肾上腺切除术后，避免因双侧切口疼痛，病人不敢深呼吸、用力咳嗽而引起的肺内感染。应鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。协助病人排痰、定时为病人翻身叩背。 观察肾上腺皮质功能：皮质醇症者，手术切除分泌激素的肿瘤或增生腺体后，体内糖皮质技术水平骤降，病人可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、周身酸痛、血压下降、疲倦等现象。术后应严密观察，避免意外发生。 3.预防切口感染 4.预防压疮,健康教育,1.稳定病人情绪，告知其长期配合治疗才能逐渐恢复健康。鼓励病人自我照顾，增加自信心，自尊心，使心态良好发展 2.知道病人适宜
12、的饮食，低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食，记录出入量，防治水、电解质失调 3.教会病人依据病理调整糖皮质激素的药物剂量，了解用药注意事项，学会观察用药不良反应 4.向病人讲解疾病的病因、症状、体征，病情有变及时就医,肾上腺疾病的外科治疗,儿茶酚胺症 （髓质）,定义：由于“ 嗜铬细胞瘤 ”或“ 肾上腺髓质增生 ” 儿茶酚胺 高血压、高血糖、高代谢等临床表现。 病因 1、 嗜铬细胞瘤 2、 肾上腺髓质增生,儿茶酚胺症（髓质）,肾上腺 内（ 髓 质 ） 肾上腺 外（ 交感神经节 ）,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤：发生于交感神经节或肾 髓质 内嗜铬细胞 的肿瘤。 【特点】 多发生于青壮年； 90 %
13、发生于肾上腺（髓质），10 % 肾上腺以外； 90 %为良性（呈分叶或球状），10 %为恶性； 90 %为单侧，10 %为双侧； 能自主分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去单肾上腺 素、多巴胺），持续 或 / 和 阵发性进入血循环， 引起相应的临床表现。,嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）,嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤 【临床表现】 高血压 ：为 阵发性或 持续 阵发性加剧。 发作时 ： 血压急剧升高（心跳加快、头昏、头痛、 面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐等），发作频率和持 续时间不确定。 诱发因素：剧烈运动、体位改变、情绪激动、咳嗽等。,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤 【临床表现】
14、 代谢紊乱：过多的儿茶酚胺 血糖升高、糖耐量降低 糖尿病；脂肪分解加速 消瘦。,甚至发生,一、嗜铬细胞瘤 【诊断】 临床表现； 实验室检查：测定24小时尿儿茶酚胺代谢产物（3-甲氧4-羟苦杏仁酸，VMA）； 影像学检查：B 超、C T 能显示肿瘤的形态。.,儿茶酚胺症,嗜铬细胞瘤（右肾上腺区、呈圆球状）,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤（双侧肾上腺）,嗜铬细胞瘤（左侧肾上腺）,一、嗜铬细胞瘤 【治疗】,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤 【治疗】手术切除（危险性大，必须重视术前准备、术中 和术后处理） 术前准备 降 血压：以恢复正常血容量（使用-受体阻滞剂 哌唑嗪 ）； 降 心率：以防止心动过速和心律失常（使用
15、-受体阻滞剂 心得安 ）。,儿茶酚胺症,长期高儿茶 酚胺血症,血管收缩,血容量不足,一、嗜铬细胞瘤 【治疗】 术中 处理 全麻； 准备含有 降血压（硝普钠或酚妥拉明）和 升血压药（去甲肾上腺素）的输液； 术中操作轻柔，尽可能少挤压肿瘤； 切除肿瘤后，加快输血、输液，必要时使用升压药。,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤 【治疗】 术后 处理 密切 观察 血压变化； 维持 水、电解质平衡。,儿茶酚胺症,儿茶酚胺症,二、肾上腺髓质增生：双侧肾上腺髓质弥漫增生 【特点】： 临床表现与嗜铬细胞瘤相似； 女性多见，高血压发作与情绪有关。 【诊断】 临床表现； 尿 V M A 明显增高； C T 显示肾上腺体积增大。,儿茶酚胺症,二、肾上腺髓质增生 【治疗】 保守治疗：首选（使用-受体阻滞剂：哌唑嗪等、 使用-受体阻滞剂：心得安）； 手术治疗： 药物治疗效果不理想时选用一侧肾上 腺全切 对侧大部切除（1/ 2 1 / 3、刮除残余髓 质）。,护理诊断及医护合
