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1、间质性肺疾病和结节病 interstitial lung disease & sarcoidosis,南方医院呼吸科 佟万成,一、概 述,肺间质疾病的概念 interstitial lung disease,ILD,是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease ,DPLD）,肺间质的概念,肺间质：是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间质包括两种成分：细胞和细胞外基质。 肺实质：各级支气管和肺泡结构。,发病机制,病因肺泡上皮细胞和血管内皮细胞肺泡、间质、血管
2、炎炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内并释放介质炎症发展成纤维细胞活化，增殖及产生胶原和细胞外基质肺间质纤维化。,肺间质疾病的分类,依病因分类病因明确的ILD,职业/环境相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等) 有机粉尘/外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体/烟雾( 二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物 烟雾、烃化 氧化物、二异氰甲苯和热原树脂) 药物/治疗相关的ILD 抗肿瘤药物(博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤) 心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪) 抗生素及化学药物相关(呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶) 口服避孕药 海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂 口服降糖药物 抗痉挛药(大仑丁、酰
3、胺咪嗪) 高浓度氧疗 放射线照射 误服百草枯 其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡) 肺感染性的ILD：血播肺结核、PCP、病毒性肺炎 慢性心脏病相关性的ILD：左心室功能不全、左至右异常分流 ARDS恢复期 癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排斥反应相关的ILD,依病因分类病因未明的ILD,原发性肺疾病的ILD 特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia)(1978) 特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎(IPF/UIP) 急性间质性肺炎(AIP) 特发性非特异性间质性肺炎(INSIP) 特发性脱屑型间质性肺炎/
4、呼吸性细支气管炎间质性肺病(DIP/RBILD) 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP) 结节病 肺淋巴脉管平滑肌瘤病(LAM) 胶原血管病相关的ILD: RA, PSS, SLE, PM/DM, Siogren综合征, MCTD, AS 肺血管炎相关性的ILD: Wegener肉芽肿， Churg-Strauss综合征 微小多血管炎(MPA) 坏死性结节样肉芽肿病(NSG) 淋巴增殖性疾病相关性的ILD: 淋巴细胞间质性肺炎(LIP) 淋巴瘤样肉芽肿 遗传性疾病相关的ILD: 家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病、 Hemansky-Pudlak综合征、Nieman-Pick病、Ga
5、ucher病、Weber-Christian病 其它ILD: 免疫母细胞性淋巴结病、 支气管中心性肉芽肿、 Langerhans组织细胞增生症(LGH)、 淀粉样变性,肺间质疾病的诊断,一、临床表现 症状：进行性气短和干咳，不同程度的乏力，食欲不振，体重减轻和关节痛等。 体征：早期无阳性所见，可见杵状指（趾）Velcro音（吸气时、双肺底）晚期，型呼吸衰竭。,肺间质疾病的诊断,二、影像学检查 磨玻璃样阴影（肺泡炎）双肺显示弥漫性斑点结节状，网状或网状结节状阴影蜂窝肺。 HRCT对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。,肺间质疾病的诊断,三、呼吸功能检查 限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，
6、残气量随病情进展而减低。 肺顺应性差 弥散功能早期降低中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。,肺间质疾病的诊断,四、支气管肺泡灌洗 五、 血液检查 诊断价值有限。但 血清血管紧张素转换酶 检查对结节病诊断 抗中性粒细胞浆抗体对韦格内肉芽肿的诊断 意义较大。 六、肺活检 确诊的重要手段创伤性大，患者难以接受 。,特发性肺纤维化 （idopathic pulmonary fibrosis, IPF）,一、概述,特发性肺纤维化：最常见的、原因不明的慢性间质性肺疾病。欧洲学者称其为隐原性致纤维化性肺泡炎(CFA)。 特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性
7、肺炎（UIP）的一种独立的疾病。,二、病因和发病机制,不明病因巨噬细胞趋化中性粒细胞至肺泡：破坏肺泡壁 局部淋巴结识别病因抗原特异性淋巴细胞克隆性增生增生活化的淋巴细胞再循环到肺脏启动特异性免疫反应。,三、临床表现,男女发病率相仿，好发40岁以后，起病隐袭。 最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼吸困难更为明显。 其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状。 后期：呼吸浅快，发绀； 体征：吸气时双肺中下野可闻及Velcro音，杵状指（趾）,四、实验室和特殊检查,胸部影像学 双肺可见弥漫性间质病变阴影，以中下肺野边缘部位为著。 早期为磨玻璃样变化，随后出现结节与网状影。结节
8、大小不等，可分为粟粒(直径2mm)，小结节（23mm），中结节（35mm）。常为结节、线状及网状影共存。晚期出现蜂窝肺，肺容积缩小。,蜂窝,胸膜下蜂窝,磨玻璃,俯卧位磨玻璃,IPF /寻常型间质性肺炎(UIP),肺网格状阴影和/或蜂窝样改变，以下叶和周边肺(胸膜下)显著 (与好发于肺上叶的其它ILD解剖分布不同) 如：嗜酸粒细胞肉芽肿、结节病、硅肺、慢性嗜酸粒细胞性肺炎 肺病变性质不均一性，常见牵引性支气管扩张 (假如 早期两肺没有胸膜下蜂窝样改变不利于UIP的诊断),HRCT in a 59-year-old woman with a history of non-productive co
9、ugh and progressive shortness of breath of several months duration HRCT shows areas of ground-glass opacity with a peripheral and subpleural predominance. There are some associated reticular opacities. The subpleural distribution of these opacities is suggestive of idiopathic pulmonary fibrosis or o
10、ther cause of usual interstitial pneumonia (UIP).,IPF /寻常型间质性肺炎(UIP),IPF /寻常型间质性肺炎(UIP),Peripheral reticular opacity, most at the bases Honeycombing Lower lobe volume loss Traction bronchiectasis,IPF /寻常型间质性肺炎(UIP),HRCT FINDINGS IN IPF,Slide courtesy of G Raghu, MD.,IPF /寻常型间质性肺炎(UIP),四、实验室和特殊检查,肺功能
11、检查 表现为限制性通气功能障碍，肺活量、肺总量减少；弥散功能降低；P（A-a）O2增大；肺顺应性下降。动脉血气分析为低氧血症，常伴有二氧化碳降低。,四、实验室和特殊检查,纤维支气管镜检查：镜下所见正常。 支气管肺泡灌洗液：早期示淋巴细胞增多，晚期示中性粒细胞增多 肺活检 确诊的重要手段,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF UIP,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,TEMPORAL HETEROGENEITY OF UIP,Slide courtesy of KO Leslie,
12、 MD.,HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF UIP,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,TEMPORAL HETEROGENEITY OF UIP,INFLAMMATION AND FIBROSIS IN UIP,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMATION IN UIP,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,Slide courtesy of KO Leslie, MD.,FIBROBLASTIC FOCI IN UIP,IP
13、F /寻常型间质性肺炎(UIP),五、IPF的诊断,纤维支气管镜检查：镜下所见正常。 支气管肺泡灌洗液：早期示淋巴细胞增多，晚期示中性粒细胞增多 肺活检 确诊的重要手段,特发性肺纤维化的诊断 2000年 ATS / ACCP / ERS 非外科肺活检诊断标准,主要指标 1、排除其它引起间质性肺病 的原因 2、肺功能异常限制性通 气障碍及气体交换障碍 3、高分辨度CT（HRCT） 显示双肺网状及轻度毛玻 璃状阴影，晚期蜂窝肺，可伴少量磨玻璃影 4、经纤支镜活检或肺泡灌洗 液检排除其它诊断,次要指标 年龄50岁 不能解释的进行性呼吸困难 疾病时间3个月 双下吸气相细罗音（干性或Vecro 音）,I
14、PF /寻常型间质性肺炎(UIP),受累肺为斑片状,常缺乏肉芽肿样改变,IPF /寻常型间质性肺炎(UIP),六、治疗,糖皮质激素 免疫抑制机 肺移植 对症治疗,肺泡蛋白沉积症 ( Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP ),肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质， 此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。 病因未明，1958年Rosen等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实27例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。 病理学特征：肺泡内充满过碘酸雪夫(PAS)反应阳性的蛋白样物质， 含有大量的脂质。 临床特点：起病初期发热
15、，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰 胸部影像学特征性改变：双肺野呈现“网眼” 状及“地图”样改变 血清乳酸脱氢酶升高,肺泡蛋白沉积症 (PAP )概况,先天性PAP ( congenital PAP, CPAP): 非常少见，主要婴儿，常染色体隐性遗传 获得性PAP ( acquired PAP )=特发性( idiopathic PAP, IPAP) 占PAP 90，无家族史， 有部分继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。 继发性PAP ( secondary PAP) ：病因主要有 肺部感染：星形放线菌、结核分支杆菌、细胞内鸟型分支杆菌、 卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒 血液系统恶性肿瘤以及其他改
16、变患者免疫状态的疾病： 淋巴瘤、白血病、HIV感染者少数可发生PAP 矿物和化学物质的吸入：吸入二氧化硅、铝粉、杀虫剂的患者 具有PAP的病理特征，故推测无机粉尘或烟雾吸入可致,肺泡蛋白沉积症 PAP分类,肉眼观： 肺大部实变，重量增加，胸膜下黄色斑块，切面可见不溶性黄色液体渗出，如无并发肺部感染，胸膜表面光滑，无蜂窝肺。 显微镜下： 肺泡及细支气管腔内充满无定形、PAP染色阳性富磷脂物质。肺泡隔正常或肺泡隔细胞数目增多，肺泡隔无明显纤维化，肺泡腔内除具有巨噬细胞外，无炎症表现。部分PAP病例反复发生肺炎其肺泡活检亚急性、慢性炎症表现。 不溶性肺泡物质中： 常可发现大巨噬细胞，其胞质PAP染色阳性，巨噬细胞陷入不可溶的肺泡物质中，最终死亡，形成“鬼影细胞” 电镜下： 肺泡型细胞、肺泡腔、巨噬细胞内均可见许多电子密度的层状体，由环绕的三层磷脂构成，其成分为肺泡表面活性物质。,肺泡蛋白沉积症 PAP病理,BALF： 外观： 牛奶状或米汤状，质地如淤泥，比重高，常20分
