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1、1,社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2015年版） 红河州第三人民医院呼吸内科 李艳萍,2,根据呼吸病分会感染学组瞿介明教授在2015年9月贵阳呼吸病年会上的社区获得性肺炎诊治指南解读制作。,3,是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,社区获得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP),4,中国成人CAP病原学特点,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率。 和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰氏阴性菌更加常见。 CA
2、-MRSA罕见。 呼吸道病毒检出率可达1/3，是CAP不可忽视的致病菌，其临床意义值得深入研究。,5,诊治思路,第一步：判断CAP诊断是否成立； 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感 染及非感染病因进行鉴别。 第二步：评估CAP病情严重程度； 选择治疗场所。 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。 第四步：合理安排病原学检查； 及时启动经验性抗感染治疗。 第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果； 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第六步：治疗后随访；健康教育。,6,不同类型病原体肺炎的临床表现,7,严重程度评估和住院治疗标准,建议采用CURB-65评分（B） 任何
3、评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断 CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗； 3-5分应住院治疗（A）,8,社区获得性肺炎CURB-65评分,9,10,重症CAP诊断标准,符合以下1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU（A） 主要标准： 需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准： 呼吸频率30次/分；多肺叶浸润； Pa02Fi02250mmHg；意识障碍和/或定向障碍；血尿素氮20mg/dl；收缩压9
4、0mmHg需要积极的液体复苏。,11,CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查,12,痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。,13,(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。 (2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置
5、于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。 (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：25)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,14,四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议：,首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。 需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的鉴别诊断。 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利
6、用度良好的口服抗感染治疗。 疗程 轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程 非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-14天 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-21天。,15,初始经验性抗感染药物选择-1,16,初始经验性抗感染药物选择-2,17,初始经验性抗感染药物选择-2,18,初始经验性抗感染药物选择-3,19,初始经验性抗感染药物选择-3,20,初始经验性抗感染药物选择-4,21,CAP的辅助治疗,补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施； 合并低血压的CAP患者早期液体复苏
7、； 低氧血症患者的氧疗和辅助治疗； 辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性。,22,糖皮质激素治疗CAP合并休克患者,有文献报道，根据meta分析结果，结合临床研究数据提出推荐： 高炎症反应的CRP预后不良 糖皮质激素调控炎症反应 糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议 建议用于重症CAP（合并感染性休克） 低剂量（1mg/kg/d） 存在高炎症反应者（CRP150mg/L）,23,CAP初始治疗后评价和处理 1初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价。 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有 改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般
8、出现较迟。凡症状 改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治 疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗 菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂 口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院 服药。,24,2初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理： (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。 (2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。 (4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。,25,CAP的预防,戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康324有助于预防肺炎的发生（B） 保持良好手部卫生习惯，有咳嗽等症状时戴口罩或纸巾遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染传播（A） 肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23，B）和肺炎链球菌结合疫苗（PPV13，B） 流感疫苗（B ）,26,
