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1、高血压危象,福建省立医院 高血压研究室 陈慧,内容,定义 病理生理 评估 治疗原则,妊娠高血压 高血压伴脑卒中 难治性高血压 围手术期高血压的处理,高血压危象定义,高血压急症(hypertensive emergencies)：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症（hypertensive urgencies）：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足,高血压急症,高血压脑病、
2、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死 急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤 子痫 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症,高血压急症的处理,整体评价 进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理 立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等,临床症状,
3、首先关注中枢、心血管、肾脏 神经系统症状 - 头痛 - 恶心 - 虚弱 - 视物模糊 - 神志的改变,临床症状,心血管和肾脏的症状 - 胸痛 - 呼吸困难 - 背痛 - 晕厥 - 尿少 - 血尿,病史,继发性高血压 - 肾实质病变 - 肾血管病变 - 嗜铬细胞瘤 - 原醛 - Cushings 综合症 - 主动脉缩窄 - 甲状腺异常,安非他明,苯环己哌啶,腹主动脉缩窄合并双侧肾动脉狭窄,44岁男性 血压升高、间歇性跛行、气促3年 上肢BP：192/104mmHg（右）、189/100mmHg（左），下肢BP：130/91mmHg（右）、125/86mmHg（左） 冠脉CTA：pro-BNP:2
4、4159Pg/ml、CREA:403umol/l 血滤后，行锁骨下动脉-股动脉人工血管架桥术 术后上肢BP：140-160/70-90mmHg，左下肢BP：142/74mmHg，右下肢BP：144/76mmHg，双侧足背动脉搏动良好,多发性大动脉炎合并IDM,辅助检查,血尿常规 急诊全套 InT, BNP ECG chest X-ray head CT scans,积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP,推荐BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C），将血浆BNP、NT-proBNP、MR-proBNP与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰
5、常规检查 积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估：NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml为排除急性心衰切点 BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降30%表明治疗奏效）,2013中国心衰指南的更新,肌钙蛋白的演变,血压控制的目标,初始阶段(数分钟到1h内) 平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25% 2-6h内将血压降至160100mmHg左右 临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平 因人而异地制定具体的方案 ACS或以前没有高血压
6、病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低 主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压100-110mmHg,高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药,高血压急症静脉注射或肌肉注射的降压药,亚宁定独特的中枢外周双重作用机制6,中枢作用,脑干,外周作用,刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体,心脏,肾脏,NA,消除反射性 心动过速,维持或增加肾脏血流,乌拉地尔,乌拉地尔,5-HT1A受体,NA,NA,交感张力,5-羟色胺能神经元放电频率,阻断外周 1-受体,降低动脉收缩压和舒张压,NA：去甲肾上腺素,16. Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443. p4
7、38,亚宁定双重降压,亚宁定给药简便灵活,可静脉注射、静脉点滴或输液泵静脉维持10,3. 心血管病学分会.中华心血管病学杂志.2010,83(3):195-208. 14. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis.2003;6:311337. 17. 亚宁定(盐酸乌拉地尔注射液)产品说明书. 24. Hirschl MM, et al . Intensive Care Med .1997;23(8): 885888. 27.Schreib
8、er W et al. Intensive Care Med.1998;24(6):557-563.,高血压亚急症的处理,在24-48小时将血压降至160100mmHg 可用口服降压药 在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时 2-3天后门诊调整剂量，可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压 注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗,妊娠高血压,慢性高血压：妊娠前20周即出现的高血压 妊娠期高血压：妊娠20周以后，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常 先兆子痫：妊娠20周以后的血压升高,伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg） 重度先兆子痫：血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并
9、出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常,降血压治疗,非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松） 原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性 主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行 血压150/100mmHg开始药物治疗 目标血压：130140/8090mmHg,常用妊娠合并高血压的治疗药物,急性脑卒中的血压处理,急性缺血性卒中溶栓前血压应185/110mmHg 急性缺血性卒中发病24 小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg，或伴有严重
10、心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压 降压目标是24 小时内血压降低约15% 有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24 小时开始使用降压药物,急性脑出血,收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次 收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续静脉给药降低血压 没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（平均动脉压110mmHg 或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化,难治性高血压,定义：改善
11、生活方式，应用足够剂量合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标者 难治性高血压的发生率:530% 筛查 ：排除假性难治性高血压、单纯性诊室（白大衣）高血压,诊断治疗流程,难治性高血压诊断治疗中国专家共识,2013年第4期中华高血压杂志,继发性高血压的临床证像和诊断2013ESH/ESC,AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009,AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009,Prima
12、ry Aldosteronism: The Role of Adrenal Venous Sampling,Adrenal CT scan of woman with poorly controlled hypertension,Adrenal CT scan of a 37-year-old woman with poorly controlled hypertension,Adrenal venous sampling in right and left adrenal veins,Results of bilateral adrenal venous sampling (AVS) in
13、the patient with primary aldosteronism who had a CT scan and AVS radiographs,确诊并定位嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的流程,Ther Adv in Endo and Metab. 2012;3(1):11-26.,围手术期高血压的防治,手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药 术前B可有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率 停用B和可乐宁可以引起血压和心率的反跳 不能口服者可使用静脉或舌下含服的B，也可以使用可乐宁皮肤贴剂 术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的
14、原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等,降压治疗的目标,一般降至基线的10% 易出血或严重心衰患者可将血压降更低 需严密监测患者对治疗的反应并及时调整降压药物剂量 轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术 3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定 围手术期出现高血压急症，需静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110 mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，2-6小时将血压降低至160/100 mmHg 主动脉夹层降压速度应更快，在24-48小时内将血压逐渐降至基线水平 应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮,谢谢！,
