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1、乳腺肿块的诊断与治疗,池州市人民医院 方学庆,全球妇女中最常见的恶性肿瘤 发病率增加最快 最能被自己发现 X线检查最多 活检量最多 社会支出最大 会支出最大,乳腺癌之“最”,乳腺肿块的分类,良性肿块 恶性肿块,良性肿块,乳腺纤维腺瘤 乳腺导管内乳头状瘤 男性乳腺肥大 乳腺增生 乳腺囊性肿块,恶性肿块,乳腺癌 分叶状肿瘤 乳腺恶性淋巴瘤 乳腺肉瘤样癌 乳腺神经纤维肉瘤 多发性骨髓瘤,乳腺肿块的诊断,1.病史采集 2.乳腺体检(2017中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率）,3.辅助检查：B超、乳腺钼靶、乳腺增强MRI、乳腺PET-CT、乳管镜,乳腺诊
2、断中心,乳腺X线术前立体定位,乳腺癌临床医学中心诊断部 ,B超引导下Mammotome活检,美国放射学会乳腺影像报告和分析系统 （BIRADS 第4版）,BIRADS1：正常乳腺影像 BIRADS2：肯定为良性乳腺病灶 BIRADS3：恶性可能性95% BIRADS6：病理已经证实为恶性病灶 BIRADS0：无法评估的乳腺影像,9,超声检查,最易为患者所接受 灵 活 快 速 实 时 无放射线,乳腺B超,1.简单、经济、无副损伤 2.对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好 3.受个人主管因素影响,乳腺B超,4.可作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或BI-RADS 0类的补充检查 5.不能作为（无肿块）乳
3、腺钙化灶的检查,良、恶性乳腺肿瘤超声的基本特征,乳腺B超,1.简单、经济、无副损伤 2.对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好 3.受个人主管因素影响,腋窝淋巴结的超市表现,钼靶,是乳腺癌最重要的检查方法，特别是仅表现为钙化灶且无肿块的乳腺癌，能提高导管原位癌和早期浸润性乳腺癌的发现率。,钼靶下恶性钙化灶的表现,不定形钙化 粗糙不均匀钙化 细小多形性钙化 细线或细线分支样钙化,18,BIRADS1,BIRADS0,19,BIRADS2,20,BIRADS3,21,BIRADS4,22,BIRADS5,23,BIRADS5,24,BIRADS5,乳腺增强MRI和乳腺PET-CT,1. 不作为乳腺癌常
4、规检查。 2.用于保乳手术前明确有无多发病灶、临床腋窝淋巴结阳性但常规检查未发现乳腺癌病灶的患者进一步检查。,乳管镜,病理活检技术,手术活检 微创活检： -细针穿刺活检 -空心针穿刺活检 -真空辅助定向活检（Mammotonme),一、手术活检,可触及乳腺肿块 -触诊定位,不可触及的乳腺肿块-影相定位后活检,30,高频超声定位,临床未扪及的乳腺病灶的首选定位方式 方便、快捷、实时 无放射线 缺点：定位微小钙化灶较困难,31,高频超声定位,高频超声探头引导（带或不带穿刺引导架） 定位针穿刺 置入鱼钩样细丝 病灶体表定位标记,32,病例一,女性，70岁。左乳腺癌术后5年。随访中乳腺超声发现右侧乳腺
5、占位结节，约0.5cm大小。乳腺B超提示乳腺癌可能。临床体检和乳腺X线均未发现异常。,超声定位手术活检：浸润性导管癌，肿瘤最大径0.5cm,33,坐式,X线立体定位,卧式,34,乳腺微小钙化灶的首选定位方式 缺点： 病人制动 放射线,X线立体定位,35,X线立体定位,放置导丝,36,X线立体定位,标本摄片,注意：标本摄片是对X线发现的微小钙化灶的手术活检的必要步骤。病理医师必须对照标本摄片中钙化灶的位置进行取材，以免漏诊,37,复旦大学附属肿瘤医院2000-2004年对185例X线发现的乳腺异常病灶进行X线立体定位细丝引导手术活检，结果发现乳腺癌55例（30）。 55例乳腺癌中DCIS（或伴微
6、小浸润） 有31例，占56%；淋巴结阴性乳腺癌53例，占96%。,X线立体定位细丝引导手术活检,38,癌,1997-2005年，中位随访时间19个月,1093例乳头溢液筛查结果,39,乳管内乳头状新生物,40,乳腺癌,管壁环形不规则隆起，管腔结构丧失,#31,#118,41,乳腺癌,#109,管腔结构尚存，一侧不规则隆起并延管壁生长,#31,#107,42,乳腺癌,导管内菜花样新生物,#125,#118,#505,43,几种乳腺癌筛查方法敏感性的比较,44,乳管内视镜定位,乳管镜搜寻可疑病灶 病灶体表定位 乳管镜加外套管放置于病灶部位 退出乳管镜，放入定位细丝,45,病例二,女性，32岁，未婚
7、。左乳头单管血性溢液1周。 乳腺体检未扪及明显肿块。 乳头溢液涂片见腺癌细胞。 左乳腺X线、乳腺超声、乳腺MRI均为阴性。,46,乳管镜定位手术活检：重度导管上皮不典型增生，部分导管内癌，肿瘤最大径0.5cm,乳管镜检查结果： 病变导管扩张，主导管与I级导管壁光滑，距离乳头3.5cm处I级导管开口处见新生物阻塞管腔，部分导管壁破坏。,47,乳腺MRI定位,乳腺MRI发现的病灶 乳管镜加外套管放置于病灶部位 放入定位细丝,48,二、微创活检,弹射式空芯针活检（16-14g）,49,真空辅助定向活检（11-8g）,新型乳腺空芯针活检装置,1996,1995,1997,1999,2001,50,新型
8、乳腺空芯针活检装置Mammotome,51,空芯针活检标本,真空辅助乳真空辅助乳腺活检标本,14gCNB vs 11gMammotome 标本的大小,52,Mammotome活检后的标记,53,近期并发症： 血肿：最常见，1%需局部引流处理 其它：疼痛、心动过速、低血压、高血压、恶心呕吐、眩晕等，大多轻度或一过性 针道种植： 现有文献仅见报道一例粘液腺癌的穿刺道种植 建议恶性病灶手术治疗的范围应包括原穿刺针道 目前没有循证医学证据显示微创活检会促进乳腺癌的进展或转移。但一旦确诊为乳腺癌应尽早治疗（一般不超过2周）,乳腺微创活检的安全性,乳腺良性肿块的治疗,开放手术：,直接手术切除：体检能扪及肿
9、块的 定位针定位后切除：体检不能扪及肿块的，如B超下小结节、钼靶下钙化灶、MRI下小病灶、乳管镜下发现病灶。 注：如为MRI下发现病灶，应再复查B超、钼靶，B超、钼靶仔细检查后能发现病灶，尽量在B超、钼靶下定位置入定位针手术。,微创手术,57,真空辅助定向活检（11-8g）,新型乳腺空芯针活检装置,1996,1995,1997,1999,2001,58,新型乳腺空芯针活检装置Mammotome,Mammotome微创旋切手术指征,Mammotome由开始的乳腺活检装置，其作用范围发展至活检+微创手术 1、直径小于3cm的良性肿块的切除 2、多次空心针穿刺未能明确病理且需新辅助治疗（化 疗、内分
10、泌治疗）的晚期乳腺癌患者的治疗前活检,乳腺恶性肿块的治疗,治疗观念的改变,1990 to 最小有效治疗,1970 from 最大可耐受治疗,“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位 平衡生存率和生活质量,Total N=6249,5.5,5.0,14.0,74.0,资料来自复旦大学附属肿瘤医院; Yu KD et al Ann Surg Oncol 2007,乳腺癌根治、改良根治、扩大根治术,手术指征：,无保乳需求（或不能保乳）且腋窝淋巴结阳性的无手术禁忌症的乳腺癌患者。,保乳手术,保乳手术指征：,1、肿瘤直径小于4cm 2、肿瘤位于乳晕外1-2cm 3、临床腋窝无明显肿大淋巴结或肿大淋巴
11、结不像转移 4、对肿瘤较大或局部晚期病灶经化疗后降期能适合上述1、2、3条件者 5、非妊娠哺乳期、无放射治疗禁忌症（硬皮病、系统性红斑狼疮） 部分学者对能达到切缘阴性的乳腺多发病灶性保乳治疗。 切缘阴性+无放疗禁忌 保乳,前哨淋巴结活检,前哨淋巴结活检术指征：,1、组织病理明确诊断的浸润性乳腺癌 2、组织病理明确诊断的导管原位癌，并拟行全乳切 除者 3、腋窝临床体检未触及明显肿大质硬的淋巴结 4、乳腺原发灶大于5cm，同时临床未发现腋窝淋巴结 转移，可考虑在新辅助化疗前进行前哨淋巴结检 美兰示踪、核素示踪或美兰+核素双示踪,乳房：女性的重要标志 乳房切除: 形体毁损，心理创伤 外戴假体: 不满
12、意 成功的乳房重建： 正常衣着 社会活动 家庭社会角色,乳腺重建手,常见乳房重建方式,单纯假体重建 扩张器假体 自体组织乳房重建 自体组织联合假体重建,背阔肌肌皮瓣乳房重建,背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建,横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术,横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术,小结,1、推荐乳腺钼靶、B超、乳管镜等多项检查相结合，提高早期乳腺癌的发现几率，提高患者和生活质量和生存期，尤其是乳腺钼靶及立体定位装置的使用。,2、“保守手术”和“重建手术”是乳腺外科的重要发展方向，一方面应对合适病例加以应用这些技术，另一方面要避免过度追求“保乳率”“再造率”，必须把患者“生存获益”兼“生活质量提高”作为终极评判标准。,
