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1、病案质量 -院科二级质控的基础 (新版书写规范解读),季国忠,交 流 内 容,病历质控的重要性(三基三严) 电子病历的现状与质控措施思考 等级医院评审与病历质量管理 新版病历书写规范要点及十八项重大缺陷 新版病历书写规范书写时间要求汇总等 新版病案首页的书写 电子病历系统分级标准 质量管理的展望,质量的概念,从质量管理学的角度简明的概括：质量就是“符合规定，满足需求”。 医院质量（Hospital Quality）：又称医院工作质量或医学服务质量，包括两大类： 特异性医学服务 非特异性医学服务,质量-标准S？,医疗质量万里行 大型医院巡查 三好一满意 重点学科评审 等级医院评价 各种规范病历书
2、写规范等,一、病案质控在医疗质量管理中的地位和作用,病案的特性： 客观性、准确性、 真实性、及时性、 完整性、规范性等,（一）病案质量管理的作用,1、病案质量在医疗质量监控中的循证作用 完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据 从病案首页-数据效应 从病历书写、病程记录-核心制度 从辅助检查报告单-技术水平与管理质量,2、病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据 “举证责任倒置”需要加强运行病历的质量监控,医患安全的需要,条例规定的医疗事故：共四级237项 定事故的原则： 1、医疗机构及医务人员；
3、 2、违反规范或常规； 3、患者人身损害； 4、2、3项之间存在因果关系。 举证问题,8角门 医生红黑榜 广州录音门 杀医案等等,自卫性医疗行为,自卫性医疗行为（亦称为防御性医疗行为，Defensive Medicine）是指医生为病人进行检查、治疗的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要，而是保护医生不受到批评、指责，包括医生试图减少医疗风险的责任。 过度谨慎-过度医疗?,3、病案信息对医疗质量评估与持续改进的作用 病案信息-核查数据， 病案信息进行分析、预测, 重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。,4、病案信息在医
4、院经营管理中的作用,（1）反馈作用 反映医疗质量水平 “合理检查、合理治疗、合理用药”的依据 反映医疗消耗情况 （2）决策依据 （3）目标管理 （4）医疗保险: DRGs的付费 （5）成本管理,（二）病案质量管理的地位,病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节 病案质量直接影响等级(优质) 医院、重点学科的评审 病案为医院开展科学研究提供了真实可信的数据 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一 (三)、个人的晋升、文章等,二、病历管理的现状 (电子病历为主),电子病历的价值,电子病历在机构和组织层面的价值远未得到重视和挖掘： 组织愿景和机
5、构目标 质量观念与病人安全 机构效率与医院文化,软件开发商如何服务于临床一线？ 如何使得软件符合医政管理的规范要求？ 这需要与开发商很好地沟通，达成共识； 才能有利于电子病历系统的开发应用和推广。 软件服从规范 ？规范服从软件？,电子病历系统均有病历质控功能,主要从四个方面对电子病历进行质控。 （1）以时间为病历质控轴线，对各规定时间内的病历完成情况进行质控； （2）以病历完成项为质控点，如对手术小结、术前讨论、转科记录、死亡记录、出院小结等项进行质控； （3）以病历结构为质控点，如对初诊、鉴别诊断、手术诊断、主诉、现病史等结构为质控主体； （4）以危急值为质控点进行查询。,质量检查的重点：,
6、医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性 2.病历形式的规范性 3.病历内容的完整性 患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实 应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的情况 临床路径开展情况,病历的质量现状？ 病历质量的“明显提高” 但是，“问题”还是“多多”,问 题,病历记录流于形式，记流水账现象 首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍 上级医师查房分析、病情评估等不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 电子病历医嘱不规范、不合理等等,三、病历质控措
7、施,电子病历 手写-机打，质量下降（波动）期： 1、3、6、9月？1年？ 个人-个人、软件、机器等等,手写病历错误+电子病历错误 并存,电子病历应用与管理,有关规范和标准的执行度 医院对规范和标准的重视程度 医生对规范和标准的理解和执行度 软件技术符合规范的程度 精细化管理的力度,电子病历应用中的常见问题（汇总）,复制导致的各类（离奇）错误 病历书写及修改超时问题 电子病历的真实性受到质疑 电子病历的法律效力问题 年轻医生的基本功培养问题 电子病历安全性问题,其他常见错误,男 女 左 右 老年人听力正常 知情同意 Bp ,思考与对策,院医务处（科） 委员会 质量控制中心 信息科，权限控制？ 科
8、室 书写者个人 各自的职责？,原 因S？,忙？工作量大？ 繁琐了？-改 流程变化？-研究，帮助 规范没有掌握？ 意识？-法律，观念，责任心 技能？-三基本 管理？严？松？,1，及时性？ 2，正确性？ 3，缺项？ 4，内涵？,观 念,医务人员“三基”、“三严” 书写病历 是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况； 也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神,侵权责任法中医疗损害责任,医疗损害责任,1.医疗过错责任 2.医务人员的说明义务以及患者的同意权 3.紧急情况下知情同意的特殊规定 4.医务人员诊疗中的注意义务 5.医疗机构的过错推定
9、 6.医疗产品有缺陷时的责任主体,医疗损害责任,7.医疗机构的法定免责事由 8.医疗机构对资料的保存义务以及患者的查询与复制权 9.患者的隐私权 10.过度诊疗的禁止 11.医疗机构及其人员合法权益的保护,第六十条 【医疗机构的法定免责事由】,患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： 1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； 2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； 3.限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗事故处理条例第三十三条规定的六种免责情形,1.在紧急情况下
10、为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的 4.无过错输血感染造成不良后果的 5.因患方原因延误诊疗造成不良后果的 6.因不可抗力造成不良后果的,知情、同意,知情-理解 同意-决定(授权) 合法、免责,三大质控平台：病种，病例，病历,依靠网络条件构建： 病种质控平台 病例质控平台（临床路径质控平台） 病历质控平台 依靠制度质控平台实施检控： 包括技术准入质控平台、诊疗与技术操作质控平台、合理用药合理检查质控平台、大型设备质控平台、医疗安全质控平台、感染质
11、控平台 质控平台建设： 编写质控平台方案：建立制度与流程，提供条件与环境，形成网络质控系统，进入主管部门质控网络,关于病案质量控制,缺项质控病种质控临床路径(CP)质控 终末质控环节（过程）质控（ CQI） 统一质控标准、病种的标准（确定） 自动出院病案、在院（运行）病案、死亡病案、重点病案、重点科室、重点人员-重点控制（质控网络）,具体措施或建议,措施1、进一步加强“缺项质控”； 措施2、推行“病种（学术）质控”,开展重点病种质量监控管理,建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程 结果质量监控管理 急性心梗塞 心力衰竭 社区获得性肺炎（成人/儿童） 缺血性卒中/脑梗塞 髋、膝关节置换
12、术 冠状动脉旁路移植术 围术期预防感染 剖宫产、COPD、术后肺栓塞？,措施3、重视电子病案的计算机质控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏 诊疗方案合理性判断 修改留痕 保存等,“电子质控”应用模式,不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏，与医嘱和医技报告关联 医疗权限控制 签名合理性检查 常规筛查环节监控 诊断合理性判断 诊疗方案合理性判断/临床路径 传染病疑似病例监控,示例:入院记录质控,一般项目：入院基本信息12项填写全 主诉：字数不超过20个字，主诉包括症状、部位及其持续时间 现病史、既往史、个人史、家族史俱全，女性病人还
13、包括月经生育史 体格检查：生命体征必须填写,示例:病程记录质控,首次病程记录：应在患者入院后8 小时内完成。首次病程记录中包含诊断依据及诊断、鉴别诊断、诊疗计划。 病程记录一般每三天记录一次，危重病人随时记录病情变化。病情稳定的患者3天记录一次，手术后连续记录3天 三级医生查房：主治医师首次查房的记录至少应在患者入院48小时内完成 术前讨论记录（手术统计、医嘱关联确认是否是关键字匹配）,手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审签 死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内进行 出院记录填写完整，包括诊断、入、出院时间、入院情况、住院经过、出院情况、出院医嘱、医生签名 有关手术
14、医嘱下达后，即有术前讨论记录 病危重医嘱下达后，提示框“病危重通知请贴在病历中！” 入院录与出院病案首页的第一诊断不符，提示：修正诊断,关于权限,江苏省电子病历基本规范实施细则（试行） 第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。,第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为： 1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限； 2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限 3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、
15、质控、管理、封存归档权限； 4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。,措施4、临床路径电子病历质控 在临床行为发生的过程中，对诊疗步骤、用药规范作出提示 该层次的质量控制，主要针对单病种、路径病历规范诊疗的需要，同样需要知识库的支撑,三个转变: 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放行的政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人
16、员生活待遇切实调动医务人员积极性。,临床路径管理软件,路径表单定制：根据卫生部制定的临床路径表单和医院的个性化需求进行定制 路径纳入：根据临床路径准入标准自动或手动进入路径，对路径准入标准进行提示 路径执行提醒：对当前路径执行情况进行提示，也可与医嘱系统联动，形成按路径时间轴定义的医嘱套餐 路径表填写：根据病历及医嘱内容自动对照完成，也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示 变异记录：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记录，也支持手工录入 路径统计：执行情况、变异原因，治愈率、费用,临床路径管理-实施意义,保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化； 减少同一病种不同病人、不同医生的医疗差异； 促进医疗质量的持续改进，提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控
