sirs和mods诊治进展[1]

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1、2019/10/16,1,SIRS和MODS诊治进展,中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂,2019/10/16,2,定义,多器官衰竭 （MOF） 是疾病发展的最后阶段。在此之前，多经历 应激反应 系统性炎症反应综合征 脓毒综合征 多器官功能障碍综合征 多器官衰竭,2019/10/16,3,应激反应,SIRS,脓毒综合征,MODS,MOF,定义,2019/10/16,4,概念,多器官功能衰竭(MOF)：某种危重病症诱发的序贯性发生 2个或以上的器官或系统功能衰竭 发病24小时内死亡者，不是MOF 慢性疾病或濒死的患者必然发生多个器官衰竭，不是MOF 原有慢性器官功能不全，因感染、手术等恶化，发

2、生2个以上器官衰竭,2019/10/16,5,概述,69年Skillman描述外科多器官衰竭 73年Tilney称为序贯性系统衰竭 77年Eiseman首先提出多器官衰竭（MOF) 91年ATS和AES统一称为多器官功能障碍综合征（MODS） 衰竭是静态概念，危及生命，不能反映疾病发展过程,2019/10/16,6,概述,MODS指某些器官功能发生变化，不能有效维持内环境稳定的一种病理生理状态 是一种不明显的化学性衰竭，可进展到临床上明显的、完全的功能衰竭 MOF评价标准难界定 MODS可早期发现，早期干预 MOF是MODS的终末期表现,2019/10/16,7,定义,应激（stress) 系

3、统性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 脓毒症（sepsis） 急性呼吸窘迫综合征（acute respirotary distress syndrome, ARDS) 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 多器官衰竭（multiple organ failure）,2019/10/16,8,应 激,应激反应的概念 指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特征性反应，其重要性在于促进机体生存与恢复 没有应激，机体失去了对外来刺激的反应能力,2019/10/16

4、,9,应激,神经-内分泌-激素的协调反应 将底物（substrate）输送到身体最重要的器官-心和大脑。其过程伴有血管收缩、液体储留及细胞内水分向血管的转移 在休克的最初阶段恢复之后，会出现高代谢状态,2019/10/16,10,应 激,损伤组织的修复 白细胞是这一修复过程的首要效应子 为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储的葡萄糖被迅速分解 因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质 另外，氨基酸被用来合成结构蛋白和酶 支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自脂肪和氨基酸,2019/10/16,11,应 激,为使葡萄糖输送到无血管供应的损伤组织，损伤组织出现毛细

5、血管募集和渗漏 细胞外间质，特别是血管外基质中的液体量显著增加 血管扩张伴随着心输出量的增加，这样更有利于底物的分布,2019/10/16,12,系统性炎症反应综合征 (SIRS),由以下各种因素引起的系统性炎症反应： 感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上标准时诊断成立： 体温 38C或 90次/min 呼吸频率 20次/min或PaCO2 12.0 109/L或 10%。 敏感性高，特异性低,2019/10/16,13,SIRS及其他相关概念定义,菌血症（bacteremia） 细菌出现在血循

6、环中 败血症（septicemia） 细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（Bone等认为此概念易引起混淆，建议不予采用） 脓毒症（sepsis） 由感染引起的SIRS 毒血症（toxiemia） 大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全身反应,2019/10/16,14,脓毒症的亚分类,脓毒症： 对感染的系统性炎症反应综合征 严重脓毒症： 脓毒症伴有器官功能不全，低灌注或低血压(包括乳酸性酸中毒，少尿，神志改变) 脓毒性休克： 尽管充足的液体输注仍有脓毒性低血压，如须使用加压药或血管收缩药以维持正常血压或灌注，则患者处于脓毒性休克 脓毒性低血压：在无其他低血压的原因时收缩压40 mm

7、Hg,2019/10/16,15,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系,2019/10/16,16,SIRS与MODS关系,尽管SIRS/脓毒症可能伴有低血压、乳酸性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在明确的器官功能障碍 当出现器官功能异常时，则称为多器官功能障碍综合征(MODS),2019/10/16,17,MODS,感染,非感染,SIRS,MOF,应激,2019/10/16,18,MODS定义,患急性疾病患者的某些器官功能发生变化，不能有效地维持内环境的稳定的一种病理生理状态,2019/10/16,

8、19,MODS,根据病因的不同，MODS可分成原发性和继发性两大类： 原发性 系病因直接作用的结果，早期即可出现，与广泛组织损害、缺氧、缺血- 再灌注综合征有关 继发性 系宿主炎症反应所致，与SIRS的发生发展有一定的相关性,2019/10/16,20,MODS,原发性,继发性,病因直接作用 早期出现 广泛组织损害、 缺氧、缺血-再灌 注综合征,宿主炎症反应 与SIRS的发生发 展相关,2019/10/16,21,新 观 点,SIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正确的 SIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所致 宿主在炎症过程中的作

9、用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者 现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/ MODS中重要且活跃的参与者,2019/10/16,22,SIRS/MODS的临床模式,SIRS/MODS有两种界线清楚的形式 肺的疾病 远离肺的病灶 无论任何一种形式，ALI或ARDS的发展具有十分重要的意义,2019/10/16,23,临床模式 1,在几乎所有的MODS中，ARDS是最早的临床表现 在SIRS/MODS这种更普遍的形式中，肺的损伤是显著的，且经常持续到末期阶段，仍是唯一受累的器官 需着重指出的是，这一类型的MODS患者的病史大多数以一种肺部疾患为主要表现（如肺炎、吸入性炎症、肺挫伤

10、、溺水濒死状态、慢性阻塞性肺病恶化、肺出血、肺血管栓塞），但也可发生在烧伤、创伤或手术之后，随病程发展而符合ARDS的诊断标准,2019/10/16,24,临床模式1,肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常，一般会持续约2到3周 在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾或心血管 末期患者绝大部分不能存活 SIRS/MODS的最初肺异常在诊断上是有用的，出现肺损伤时必须十分重视，积极处理，防止疾病的发展，提高治疗的成功率,2019/10/16,25,临床模式 2,SIRS/MODS的第二种形式的诊断更有争议 尽管这种综合征其最早期表现仍是肺，但这类患者

11、多数在远离肺之处有一激发病灶 这一群体多有大的创伤（包括脑损伤）、腹腔内的脓毒症、严重的失血、胰腺炎、血管性意外如动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况 ALI和ARDS可早期出现，但其他器官功能障碍很快发生,2019/10/16,26,临床模式 2,目前发现，肝是第二个最易受累的器官。实际上，如认为出血并凝血酶原时间延长是肝功异常而非血液系统异常，则在以肺为主要表现的MODS类型中，肝亦会出现功能障碍 第三个易受累的器官则可以是胃肠道、心血管及肾。患者在几周内维持一种功能不全的代偿状态，然后可能是恢复或者进一步恶化而死亡,2019/10/16,27,临床模式2,危险人群的临床变化多样性使SIR

12、S/ MODS的第二种类型的早期诊断很困难 而且，大部分病人接受了某种手术，手术后会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是正常的表现，因而易于漏诊早期的ARDS 因此，临床上可能直到几种器官功能障碍已明显时，SIRS/MODS才被诊断,2019/10/16,28,两种类型MODS发病机制,应激 3天 急性肺损伤 5-7天 5-7天 ARDS 器官功能障碍 (持续3周) 1. ARDS 2. 肝功能不全 3. 肾功能不全 40% 60% 4.胃肠功能不全 5. 心功能不全 6. 脑病 7.其他 (持续3周) 其他器官功能障碍 30% 70% 10% 50% 康复 死亡,2019/10/16,29,

13、MODS的发病机制,严重感染,生化代谢障碍,体液介质,2019/10/16,30,MODS的发病机制,严重感染 导致MODS的发生与器官的微循环障碍与微栓塞有关 内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起多米诺骨牌效应 感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要的作用,2019/10/16,31,MODS的发病机制,体液介质 导致MODS的发生与严重组织损伤通过补体系统激活各种炎症介质释放，导致全身性自身破坏性炎症 内皮细胞和细胞因子在MODS的发生发展中起重要的作用,2019/10/16,32,MODS的发病机制,生化代谢障碍 在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统被激活后释放大量的儿茶酚胺和其它

14、激素使机体分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用减少，线粒体功能障碍，使器官功能发生障碍,2019/10/16,33,MODS的发病机制,ARDS和MODS的关系目前尚不清楚，有两种可能： MODS继发于ARDS，感染是其启动因素和推动因素 两者同属于同一综合征 比较倾向于第二种观点，认为ARDS和MODS可能存在共同的发病途径或机制,2019/10/16,34,MODS的发病机制,现有的证据说明脓毒症或其它急危重疾病时的MODS是由于激活的炎症细胞和大量的体液介质引起广泛的器官损害 有关MODS病因学的理论都应该考虑在这些疾病所发生的全身气体交换异常，并且表现为氧耗量（VO2）和氧输送量（D

15、O2）关系的异常,2019/10/16,35,A,B,C,100,200,400 800 1200,DO2 (ml/min/m2),VO2 (ml/min),正常,400 800 1200,100,200,300,VO2 (ml/min),MODS,B,A,A,B,?,?,D,C,C,2019/10/16,36,病 因 ARDS,多种疾病可以产生ARDS，但胃酸吸入和败血症是产生ARDS最常见的的两种疾病 胃酸可直接损伤肺泡上皮和肺的气腔。继发于胃内容物吸入的ARDS其死亡率可通过动脉血氧分压（PaO2)和肺泡氧分压（PAO2）的关系来预测，如PaO2:PAO2 0.5，死亡率14% 全身败血症主要损伤肺微循环的内皮，约60%败血症综合征的病人发生急性肺损伤，25%35%的这些病人发展成为ARDS。败血症引起ARDS的死亡率很高，约60%90%,2019/10/16,37,病 因 MODS,MODS的病因以严重感染最常见 约50%的MODS的原因是未能控制的严重感染 手术后发生MODS的患者中，69%89%有败血症，原发感染灶多位于腹腔和肺部 病原以G-杆菌多见，如大肠杆菌、假单胞菌属、克雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等 除细菌外，严重的病毒感染、寄生虫感染以及真菌感染也可发生MODS，如流行性出血热、重症肝炎、重症疟疾和真菌性心内膜炎等,2019/10/16,3