《妊娠高血压综合征[1].ppt120(熊化琳)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠高血压综合征[1].ppt120(熊化琳)（97页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠期高血压疾病,洋河医院妇产科 熊化琳副主任医师,概述 病因病理 中医病因病机 临床表现 分类 诊断 治疗 预防,【概述】,定义 1.妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。 2.本病多发生在妊娠20周以后，临床表现高血压、水肿 及蛋白尿三大征候，并伴全身多脏器的损害；严重时可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和DIC，甚至死亡。 3.根据其临床表现，属于中医“子肿”、“子晕”、“子痫”,【概述】,中医病名 1.子肿：妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者。 2.子晕：妊娠中晚期，头晕目眩，或伴面浮肢肿，甚者 昏眩欲厥。 3.子痫：妊娠晚期，或临产时及新产后，眩晕头痛，突 然昏不知人，两目上视，
2、牙关紧闭，四肢抽 搐，腰背反张，少顷可醒，醒后复发，甚或昏 迷不醒者。,【概述】,流行病学 1.我国发生率约为9.4，国外报道为7%12%。 2.低体重儿死亡率为13.429，较正常重儿高出 15倍。 3.在发达国家，本病是继栓塞之后孕产妇死亡的 第二大原因。,【病因病理】,高危病因 1.初产妇、孕妇年龄小于18或大于40岁； 2.有妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾 炎、糖尿病、抗磷脂综合症、血管紧张素基因阳性、 营养不良等。 3.子宫张力过高（堕胎妊娠、羊水过多、巨大儿等） 4.低社会经济状况。,【病因病理】,至今尚未完全阐明。目前国内外大部分研究集中在子痫前期-子痫的病因和发病机
3、制。目前认为子痫前期-子痫的发病起源于胎盘病因病理改变。,【病因病理】,病因学说： 1.子宫-胎盘缺血学说 子宫螺旋小动脉重铸障碍 滋养细胞分泌、溶解基质蛋白酶的能力下降，黏附和侵润能力受损 胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表达异常,【病因病理】,病因学说： 2.免疫适应不良学说： 流行病学说： 在第一次正常妊娠后，子痫前期的风险明显下降； 改变性伴侣后，这种多次妊娠的效应消失； 流产和输血具有预防子痫前期的作用； 通过供卵或捐精的妊娠易发生子痫前期。,【病因病理】,病因学说： 2.免疫学说：母体妊娠的免疫耐受打破 胎盘的免疫屏障作用减弱,NK细胞对胎儿损伤； 同种异体抗原超负荷； 夫妇
4、HLA共享性增加，胎儿抗原致敏作用受限 孕妇“封闭抗体”产生不足； T淋巴细胞亚群免疫功能的变化： TH1/TH2比率向TH1偏移，外周血TH1/TH2比值显著升高引起杀伤性T淋巴细胞及NK细胞等对滋养层细胞攻击，引起高血压的病理变化,【病因病理】,病因学说： 3.神经内分泌学说 研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。,【病因病理】,病因学说： 4.血管内皮细胞受损： 细胞毒性物质和炎性介质： 氧自由基 过氧化脂质 肿瘤坏死因子 可能引起血管内皮损伤 白细胞介素-6 极低密度脂蛋白 收缩因
5、子和舒张因子比例失调：,【病因病理】,病因学说： 5.遗传因素： 遗传倾向 主要表现为母系遗传 遗传模式 倾向于多基因遗传 易感基因：V凝血因子-Leiden 变异,【病因病理】,病因学说： 6.贫血、低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。,【病因病理】,病理生理变化 1.全身小血管痉挛是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化。 2.全身各系统各脏器灌流减少。,【病因病理】,妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化： 周围小血管阻力 高血压 小动脉痉挛 全身各组织缺缺氧 蛋白尿 血管内皮损伤 蛋白质渗漏 水肿 血液浓缩,【病因病理】,主要脏器病理组织学变化 1.脑 2.肾脏 3.肝脏 4
6、.心血管 5.子宫胎盘 6.血液 7.内分泌及代谢,【病因病理】,1.脑：小动脉痉挛，组织缺血缺氧，微血管栓塞，脑水肿、头痛头晕、 呕吐、子痫抽搐。,2.肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰。,3.肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。,4.心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、 间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致肺水肿、心衰。,5.子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，胎儿生长受限、胎
7、儿窘迫、死胎，胎盘床血管破裂致胎盘早剥、产后出血。,【病因病理】,主要脏器病理组织学变化 6.血液的变化： (1)血液浓缩，血容量相对不足； (2)弥漫性血管内凝血（DIC） （3)凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发 生微血管病性溶血。 （HELLP syndrome肝酶升高、 血小板减少）,【病因病理】,主要脏器病理组织学变化 7.内分泌及代谢的变化：钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿，抽搐病人可出现乳酸性中毒及呼吸代偿性碱中毒。,【中医病因病机】,中医认为本病的发生初起于孕妇素体脾虚，运化无权，水湿内停发为肿满，或脾肾阳虚，水泛为肿；加之母体阴血内聚养胎，
8、肝阳失约而上亢，故略受刺激即可引动肝阳，肝阳暴张则动风抽搐发为子痫。 本病是以脏腑虚损，阴血不足为本，风、火、痰、瘀为标。,【中医病因病机】,主要病因病机如下： 脾虚 肾虚,【中医病因病机】,主要病因病机如下 气滞 阴虚肝旺,【中医病因病机】,主要病因病机如下 脾虚肝旺 肝风内动 素体阴虚孕后益亏肝失所养心火偏亢风火相煽遂发子痫。,【中医病因病机】,主要病因病机如下 （7）痰火上扰,阴虚热盛,虚火上炎,脾虚湿盛,湿聚成痰,痰火交织,上蒙清窍,发为子痫,【临床表现】,主要表现 高血压：至少出现两次以上血压升高140/90mmHg)； 其间隔时间6小时才能确诊。 尿蛋白：每24小时内尿液中的蛋白含
9、量300mg 至少相隔6小时的两次随机尿液检查 中尿蛋白浓度为0.1g/L。,【临床表现】,水肿：检查体重时，每周若超过0.5kg者，称为隐 性水肿。 水肿按其范围，临床上可分为四级，以 “” 表示： “”水肿局限于足踝小腿； “”水肿涉及下肢； “”水肿涉及下肢、腹壁及外阴； “”全身水肿，有时伴有腹水。,【临床表现】,其他临床表现： 尿少：500ml/24小时 自觉症状：头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。 抽搐及昏迷（子痫）：即子痫，是妊高征病情最严重的阶段。产前、前时及产后均可发生， 但如产后超过一周开始发生，则应多考虑其他疾患。,【临床表现】,子痫典型发作过程：眼球固定，瞳孔放大
10、，牙关紧闭，直视前方或斜向一侧，继即全身肌肉强直，剧烈抽动，呼吸停止，意识丧失，抽搐持续约1分钟左右后暂停，随即肌肉松弛，呼吸恢复，但伴鼾音，患者进入昏迷状态，醒后不能忆起发作前后情况。 抽搐频繁持续时间长者，往往陷入深昏迷。 在抽搐过程中易发生舌咬伤、摔伤，甚至骨折； 昏迷中由于呕吐可致窒息或吸入性肺炎,分类,1.妊娠期高血压： BP140/90mmHg，妊娠期首次出现， 并于产后12周恢正常；尿蛋白(-)，患者可 伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确 诊。 2.子 痫 前 期： 轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后 出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴 有上腹不适、头痛等
11、症状。 重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.Og/24h或 (+)；血肌酐106mol/L；血小板100109/L 微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持 性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,分类,3.子 痫 ： 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。,4.慢性高血压 并发子痫前期：,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋 白300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋 白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,5.妊娠合并慢 性高血压,BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕 20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,重度子痫前
12、期的临床症状和体征,1.收缩压160180mmHg, 或舒张压 110mmHg 2.24 小时尿蛋白5g/24小时，或间隔4小时两次尿蛋白（+） 3.肝细胞损伤：血清肌酐升高 4.少尿：24小时尿 500ml 5.肺水肿 6.微血管病性溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 7.血小板减少100109/L 8.肝功能异常(血清转氨酶一AST、ALT 升高) 9.胎儿生长受限或羊水过少 10.脑血管意外 11.凝血功能障碍（血小板减少、肝酶升高、溶血）HELLP综合症 13.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛 14.中枢神经系统表现：头痛、头痛、视觉障碍；严重者神智不清、昏
13、迷等,【诊断与鉴别诊断】,诊断依据 1.病史 2.临床表现 3.辅助检查,【诊断与鉴别诊断】,诊断依据： 3.辅助检查 (1)血液检查： 可有血液浓缩(红细胞压积35)，血浆及全血粘度增加； 如有凝血障碍时，主要为血小板减少，抗凝血酶(）下降 作钾、钠、氯、钙的检查，其中尤其高血钾证危害大； 测CO 2结合力，及时发现酸中毒。,【诊断与鉴别诊断】,诊断依据： 3.辅助检查 (2)肝、肾功能检查：尿酸增加；尿素氮有肌酐异常；多数患者谷丙转氨酶(ALT)、总胆红质和碱性磷酸酶水平升高。,【诊断与鉴别诊断】,诊断依据： 3.辅助检查 （3）眼底检查：视网膜小动脉痉挛或硬化，表现为动 静脉管径的比例由
14、正常的:变为 :或甚至:。,正常的眼底血管,A/V=2/3,子痫前期的眼底改变,A/V1/2,视网膜水肿,【诊断与鉴别诊断】,诊断依据： 3.辅助检查 （4）心电图检查：了解有无妊高征性心脏病之心肌损害及血清钾对心脏的影响。 （5）其他：如胎儿超声检查，胎儿心电图，膜镜检查及胎儿成熟度检查等以判断胎儿的安危等。,【诊断与鉴别诊断】,鉴别诊断 妊高征应与伴有水肿、蛋白尿、高血压之妊娠合并症，特别是妊娠合并高血压、合并慢性肾炎相鉴别 。,表7 妊娠高血压综合征与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎的鉴别诊断,【诊断与鉴别诊断】,鉴别诊断： 子痫时与癫痫、脑溢血、癔病、 糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷
15、等从各自特有的病史及相关检查相鉴别。,【西医治疗】,治疗原则：按临床分类进行治疗，总的目的是降低母婴 死亡率及减少母婴严重并发症。,【西医治疗】, 妊娠期高血压： 密切观察病情变化，防止疾病进一步发展。 （1）休息：左侧卧位 ，休息10h。 （2）镇静：地西泮2.55mg，每日3次，或5mg 睡前服。 （3）监测：每日测体重和血压；每2日复查尿蛋白。 （4）吸氧：间断吸氧。 （5）饮食：充足蛋白质及热量，不限盐和液体。,【西医治疗】, 子痫前期 （1）休息：左侧卧位，休息10h。 （2）镇静： 地西泮2.55mg，每日3次，或10mg肌 注或缓慢静脉注射（2min）； 冬眠I号合剂（氯丙嗪、哌
16、替啶、异丙嗪） 注意：镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造 成新生儿抑郁，产前6小时应避免使用强镇 静剂。,【西医治疗】, 子痫前期 （3）解痉： 首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%葡 萄糖液20ml中缓慢静推（5-10分钟）。 接着用25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液 1000ml静脉滴注（每小时1-2g为宜） 每日用量25-30g。,【西医治疗】, 子痫前期 硫酸镁中毒反应：膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸 抑制甚至心跳停止。,硫酸镁应用注意事项,1.血镁治疗浓度（1.7-3mmol/L)接近中毒浓度( 3mmol/L) 2.定期检查膝反射 3.呼吸不少于16次/分钟 4.尿量不少于600ml/24
