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1、危重病的识别与处理,个人想法,评估 分析（原因） 处理,内容,什么叫做急危重症？ 如何识别危急重症？ 怎样救治危急重症？,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 APACHE评分15分 临终病人 消耗性疾病晚期病人,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
2、,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,病例,病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5mmol/L. 治疗: 无创通气，强心，利尿,如何识别危重病人,只要发现原发病不能解释的生命八征不平稳，都要考虑是重症病人。,
3、如何识别危重病人,生命“八征”,急危重症的快速识别 要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,生命“八征”,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,生命“八征”,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3
4、、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,生命“八征”,4、呼吸（R）： 正常 14 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 呼吸急促 是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,生命“八征”,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁
5、、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,生命“八征”,6、瞳孔（A） 正常直径 34毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、 尿量(U) 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 无尿的病人不要只想到静注速尿,生命“八征”,8、 皮肤黏膜（S） 湿冷、花纹提示休克； 紫绀提示缺氧； 黄染提示肝细胞
6、性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤水肿提示低蛋白血症或右心功能不全； 瘀点（5mm）提示凝血功能障碍； 前者表示血管与血小板疾患，而后 者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或DIC。 如发热伴瘀斑，应考虑脓毒血症致DIC。,如何识别危重病人,代谢性酸中毒 是反映危及生命状态的最重要指标,如何识别危重病人,所有的重症病人均应该查 血气、乳酸以及条件允许的情况下查 中心静脉血氧饱和度。,五种有生命危险的急危重症表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性
7、出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,如何救治危重病人,紧急评估： 判断患者有无危及生命的情况,A： 有无气道阻塞 B1：有无呼吸，呼吸频率和程度 B2：有无体表可见大量出血 C： 有无脉搏，循环是否充分 S： 神志是否清楚,病 例,患者，男，78岁。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟“来院就诊。 查体：血压测不到（后复测为50/20mmHg) R 30次/分，脉搏微弱测不清楚，口唇略发绀，瞳孔左=右=2.0mm，光反射弱，四肢肌张力减低，强刺激时
8、，肢体能够在床上活动。 如何救治：查心电图？查CT?送ICU?气管插管？应用血管活性药？找上级医师会诊？,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评
9、价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电解质酸碱失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液或生理盐水）,如何救治危重病人,救治危重病人的主要治疗方向是什么？ 纠正生命八征的异常,在生命八征中，首要处理的,如何救治危重病人,任何一个维持不住，病人将很快死亡！,怎么处理？,如何救治危重病人,病因治疗：尽早去除呼吸衰竭的 病因（气胸、哮喘，误吸等） 支持治疗： 氧疗、无创机械通气
10、、有创机械通气、体外膜氧合（ECMO)-纠正缺氧。,如何救治危重病人,无心跳 CPR 有心跳休克,病因治疗：尽早去除休克的病因 支持治疗： 快速补液尽快恢复有效循环血量、血管活性药应用、主动脉内球囊反搏，左心室辅助、双室辅助、人工心脏-纠正低血压,治疗的目标 力争保持： 心率50-100次/分 呼吸12-25次/分 血压90-160/60-100mmHg,如何救治危重病人,如何救治危重病人,以上所有治疗的根本是什么？ 氧输送！,氧 输 送 DO2= 10 CI (1.34 Hb SaO2+0.003 PaO2),如何救治危重病人,病 例,患者，男，78岁。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分
11、钟“来院就诊。 查体：血压测不到（后复测为50/20mmHg) R 30次/分，脉搏微弱测不清楚，口唇略发绀，瞳孔左=右=2.0mm，光反射弱，四肢肌张力减低，强刺激时，肢体能够在床上活动。 处理：查心电图？查CT?送ICU?气管插管？应用血管活性药？找上级医师会诊？,病 例,该患者主要存在两个问题：昏迷和休克 原因不详。 处理原则：1.凡是生命体征不平稳的， 不要挪动，甚至不要脱衣服 2.谁最致命，就先处理谁 3.先开枪，后瞄准， 即：先对症后对因。,病 例,处理： 1. 基本处置 患者平卧、吸氧、开通双路静脉补液，心电监护。 2. 血管活性药的应用（升压） 3. 快速完善床边检查:血糖、十
12、八导联心电图、床边彩超、床边胸片、血常规、血生化、血气、心肌酶等。 4. 导尿（神志不清者需留置导尿并记录尿量) 5. 尽快完成中心静脉置管，监测中心静脉压。 6.完善病历，开病危通知书法律依据。,小结,评估-什么样的病人是急重症的病人? 有没有原发病不能解释的生命八征的不正常, 有没有代谢性酸中毒查血气/乳酸/SCVO2。 处理-怎么样去救治急危重症的病人? 纠正生命八征的异常 首要维持：氧合、心跳、血压. 急危重症治疗的根本：保证氧输送！,小结,紧急评估 ,评估、查找原因,有无气道阻塞 有无呼吸 呼吸的频率和程度 有无脉搏 循环是否充分 有无大出血 神志是否清楚,紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸异常 有无脉搏， 有无休克 有无大出血 有无意识障碍,1.体位2.吸氧、保持血氧饱和度95%以上（尽量）3.建立静脉通道4.心电监护 5.对症处理（抽搐-镇静）6.完善床边的相关检查7.请示二线班或上级医生,呼吸异常,昏迷，无脉搏,常 见 急 危 重 症 抢 救 流 程,气道阻塞,能止血的立即止血,心肺复苏,机械通气,清除气道异物 保持气道通畅 气管插管或切开,大出血,解除危及生命的情况后,成功,？,Thanks !,
