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1、- 1 -非营利性医疗机构的经济解释（一）王健 1 赵蓉 2 1 北京大学中国经济研究中心 1008712 上海市卫生局医政处 建国以来，我国医疗机构一直由计划经济下的政府公共部门控制和组织管理，医疗服务以一种强制性的低水平、普遍免费或低价的模式提供。在向市场经济转型的改革环境下，政府部门正在重新评估和建立其在卫生服务提供体系中的角色和功能定位。针对在医疗服务提供中普遍存在的低效率和对服务利用者的反应性差（poor responsiveness to users）等问题，改革涉及服务提供体系中医疗机构的产权属性、管理体制及其内部的运行机制。 医疗卫生作为第三产业的服务业，有公共产品也有私人服务
2、；医疗机构既要救死扶伤，也要成本核算；既要考虑社会责任，也要考虑市场需求。中央政府近年来通过实施积极的财政政策以及加大社会保障项目的转移支付等，使得中央政府无力再通过公立医疗机构向全民提供低价或免费的医疗服务，同时居民在国民收入分配中所占比重的增加加大了居民对医疗服务的选择权。鼓励社会资本进入医疗服务市场，也就成为缓解政府卫生投入不足，满足人民多样化的医疗服务需求、适合国情的，使用有限的资金解决卫生保健问题的一个重要手段。通过分析医疗卫生改革的宏观走势，结合资源配置和服务提供体系现状，可以认为改革将在资源配置和医疗服务中引入竞争机制、医疗卫生供给将形成多元化参与格局。我国医疗机构绝大多数是全民
3、所有制和集体所有制，主体属于非营利性质。改革开放以来，通过多种形式办医，医疗机构的投资呈现多元化态势，股份合作制、中外合资和“一院两制”等不同产权形式的医疗机构得到了逐步发展。2001 年通过对医疗机构实行分类管理，非营利性医疗机构占有较高比例。在美国，60%的社区医院是非营利性的，为近 70%的住院患者提供治疗服务，并提供 30%的护理院服务（Folland et al, 2001） 。基于非营利性机构在卫生保健领域中的重要性，我们尝试运用经济学理论来解释非营利性机构的产生和发展，并比较其与营利性机构及政府办事业单位在经济行为上的区别，探讨对非营利性机构的一些重大问题的理解。同时对非营利性医
4、院的发展和探索医疗机构分类管理的深化进行了若干思考。一、非营利性机构定义非营利性机构通常被认为是提供慈善物品或社区服务，以捐赠为其主要收入来源的机构。但这一定义并未给出非营利性与营利性机构在经济学上差别的解释。国外文献表明，一方面许多营利性机构向社区提供重要的商品和服务，包括为穷人提供食品、住房等基本物品；另一方面许多非营利性机构也为富人服务，还有许多与营利性机构展开竞争，按照与其营利性竞争对手一样的价格出售商品和服务，从中获得其最大份额的收入。可以说非营利性卫生保健机构 90%以上的收入来自业务收入。用经济学的语言定义非营利性机构，最显著的特征就是具有不可分配约束，以区别于营利性机构，也就是
5、说没有任何机构或个人对非营利性机构的盈余有合法的索偿权（Folland,2001） 。机构的收支结余在非营利性机构被称为盈余，在营利性机构则称之为利润。除了不可分配约束造成两类机构目标不同以外，非营利性机构与营利性机构的区别还体现在，非营利性机构享有免税待遇，包括所得税、财产税、销售税和捐赠税等。我国目前的经济实体可分为私人营利性机构、政府机构和合资机构三类。从社会经济制度分析其成- 2 -因，可以看出正是经济结构、法律约束和社会阶层对非营利性机构的需求促使了非营利性机构的存在和快速发展。二、若干关于非营利性机构的经济学解释1、非营利性机构：需求未被满足的公共物品提供者（温斯布罗德, 1975
6、）经济学者发现一定条件下完全竞争行业在经济学意义上是有效率的，经验数据表明竞争通常可以促进增长。在介绍温斯布罗德关于非营利性机构作为需求未被满足的公共物品提供者的经济学解释前，有必要对政府机构作用的标准先作一解释。按照传统经济学解释，政府可能在竞争性市场趋于失灵时，特别是商品或服务是公共物品和具有外部性时，才有提高市场效率的作用。有显著外部正效应的商品在自发的市场上倾向于供给不足。社会收益是个人收益与对社区的外部正效应之和。需求由于只体现个人收益，而不能充分体现社会收益，发出的市场信号就是错误的或不足的，从而市场生产的产量就会低于使社会净收益最大化的产量。经济学称之为无效率，我们称这种情形为市
7、场失灵的一种。经济学者一般都承认这种外部性的存在，但在外部性问题的重要性及其适宜的修正方法上还没有达成一致。显著的外部性的存在为政府发挥作用提供了可能，但我们也要认识到政府活动也可能导致的低效率运作。不过，主流经济学家的观点通常认为在某些情况下政府行为会提高社会的净收益。在经济学中，公共物品指同时具有非排他性和非竞争性的物品。非排他性意味着不能有效地把不付费的人排除在该物品的消费之外。非竞争性是指一个人消费该物品不会减少其他人对该物品的消费。由于私人厂商没有权利收税和强制消费者付费，对于公共物品，绝大多数公民会选择搭便车而不是购买。所以公共物品常常由政府机构提供。这是温斯布罗德关于非营利性机构
8、解释的理论基础。温斯布罗德的理论认为，非营利性机构的产生是由于自发的利润驱动的市场活动不能提供足够的有外部正效应的物品或服务，而政府提供的这类公共物品或服务在一部分人看来又是不足的。这部分人群包括那些最热衷于公共物品给社区带来的外部收益的人，他们就成为非营利性机构的创建者。温斯布罗德的分析大体上适用于能给社区带来普遍外部收益的服务。因而，当有足够多的人对营利性部门或政府提供的这些服务的数量或质量感到不满时，就产生了非营利性卫生保健机构。这一理论为历史上非营利性医院的出现提供了一种可能的解释。在美国和许多国家，医院作为慈善机构出现的，最初主要靠捐赠维持，向穷人提供服务。此外，该理论还解释了非营利
9、性机构带来的更广泛的外部收益，包括高水平、有声望的医院可能会增强一个社区的自豪感，增进其福利水平。随着医疗保险覆盖面的扩大，比如美国的老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划的实施，捐赠在医院收入的比例下降。到 1996 年，在美国非营利性医院中，捐赠平均只占医院收入的 3% 不到，仅 3%的患者靠捐赠或福利作为他们开支的主要来源。这一事实佐证了温斯布罗德的理论：个人需求相当稳定，而公共部门的供给或资助却有所增加。随着现金捐赠的减少，其他形式的投入及非营利性医院的其他优点变得日益重要，比如，现在董事会成员和其他个人时间和精力的投入就比以前更加重要了。目前，政府通过税收豁免对非营利性机构进行补贴。2、
10、非营利性机构：对契约失灵的一种反应（汉斯曼, 1980）另一种与非营利性机构有关的理论是汉斯曼（1980）提出的，他指出非营利性部门在一种特殊的契约失灵的情形中扮演了有用的角色。当购买者不能轻易地觉察所购买的产品数量或质量时，就会发- 3 -生契约失灵，厂商和服务的购买者之间的信息不对称在解释非营利性机构的作用方面就变得十分重要。人们预期企业可能会基于其利益而可能通过违约来增加利润。而由于非营利性机构的盈余不能分配，其违约的激励就更小。非营利性机构可以更好地服务于捐赠者的利益，进而也促使市场更加有效率。汉斯曼（1980）提出过这样的观点：虽然契约失灵理论适用于护理院（Nursing Home）
11、服务，但并不一定适用于医院。医院的患者处于医生的直接监护下，医生是患者的代理人，几乎没有通过高估服务质量向患者传达错误信息的激励因素，更有甚者，医生有促使或鼓励患者选择可能的最高质量的服务的动机。斯隆（1988a and 1988b）进一步指出那些支持契约失灵理论的研究者常常采用双重标准。在美国医生服务领域，几乎所有服务都是由营利性机构提供的，这似乎为契约理论的应用提供了成熟的条件。消费者会发现要了解医生服务的质量与了解医院服务的质量一样困难，那么非营利性机构为什么不接手医院服务部门呢？更近的研究支持了契约理论的观点。赫斯（1999）发展了存在契约与信息问题的卫生保健市场模型，从理论上看，该模
12、型显示非营利性机构倾向于达到一定质量范围的最高水平。他强调非营利性机构可能促使营利性机构提高服务质量，进而从整体上提高服务的平均质量。3、医生在医院产业的作用（贝斯利益集团理论模型，1983）以上理论大体上解释了非营利性机构的存在。贝斯（1983）提出了一种特殊的解释非营利性医院产生的理论，称为利益集团理论（intrest group theory） 。贝斯从对美国医院的历史沿革及其作为机构性质的关注点入手，他指出美国的医院在 19 世纪是慈善机构，医生大多是在医院无偿提供服务，当时医生对医院在技术上或经济上的依赖程度尚未很高。随着医疗技术的进步，医院成了医生的工作场所，在一家或更多医院拥有行
13、医权对于医生的执业至关重要。医院的规模也迅速扩大，医生对医院的运作更加关注，他们越来越多地扩大和运用了作为一个利益集团的影响力来对医院施加影响。通过控制医院的行医权，组织起来的医生获得了某种程度的市场势力，例如医师协会。在这一理论下，医生偏好非营利性医院，他们在其中可获得更大的决策权力，确保医生收入的增加。对非营利性医院的税收待遇和补贴也部分地是由于医生的政治支持而产生的，从而降低医生的投入成本使医生获益。为解释对非营利性医院的补贴（包括税收减免和资金补助）实际上是向大多数一般公众课税来增加更小部分的医生利益这一反常现象，贝斯提出了利益集团理论。利益集团理论认为当少数人构成的利益集团的利益高度
14、统一，并且其成员资格相互一致时，小集团可能比大多数人构成的团体更加强有力。在贝斯描述的这种理论上的情形，也就是以牺牲普通公众的利益为代价使医生获得重大的和不平衡的利益，可能只代表着一种受管制的均衡。4、几种经济学解释的比较许多理论解释了非营利性机构的存在。在有些情况下，这些理论是互补的；在另一些情况下，又完全不同。温斯布罗德把非营利性机构的存在放在一个三部门经济中来解释：营利性机构、政府和非营利性机构。根据他的观点，非营利性机构的出现是为了提供没有得到满足的公共物品的需求，大多数情况下该物品的提供都存在显著的外部正效应。汉斯曼的观点是对这一解释的补充，他强调在契约失灵时，非营利性机构存在的特殊
15、作用。这两种理论让我们洞察到提供医院服务和护理院服务的非营利性机构盛行的原因，在这两种理论中的每一种理论下，公众认同非营利性机构的存在（如- 4 -允许对其有利的特殊税收政策）都讲得通。相反的，贝斯提出了医生偏好非营利性医院的利益集团理论。在贝斯的解释中，医生偏好非营利性医院，并且出于个人收益的考虑，用他们的影响一定程度上增进了非营利性机构的作用。在贝斯的解释之下，对非营利性医院的优惠待遇并不是明确地代表了公众的利益。这些关于非营利性机构尤其是非营利性医院的多样化的理论，在医院行为理论的多样性上得到了反映。三、非营利性医疗机构发展的若干思考对于医疗机构的分类管理， “非营利性医疗机构”概念的提
16、出，本身带有浓厚的西方文化的痕迹，目前国内的管理，将除公立医院外的非营利性医疗机构同时纳入了民办非企业单位的管理，在“民非企业”中民办非营利性医疗机构属于其中的实体性公共服务机构 1。要思考非营利性医疗机构的发展，前提是给出非营利性医疗机构在医疗服务提供体系中的定位。基于目前我国发展中国家，政府财政投入卫生资源有限的现状，非营利性医疗机构以其固有的特性和运行方式，决定了其将长期在我国的医疗服务体系中占有的重要地位。对于非营利性医疗机构的发展，政府应通过引导、调控和支持等方式 2，为不同类型的医疗机构发展积极创造平等竞争环境。政府可参考其他国家和地区非营利性医疗发展的成功经验和教训，结合当地卫生资源的区域卫生规划，制定出适合本地区特点的适宜的鼓励民营和非营利性医疗机构发展的相关政策规范。非营利性医疗机构的发展一方面是要加快推进公立医院的改革，包括管理体制和运行机制的改革，通过实施区域卫生规划，建立部分公立医疗机构资金退出、机制转让机制。通过政府引导和市场调节，吸引社会多元投入，发展民营医疗机构，发挥其在调整医疗服务结构和体制创新方面的积极作用。
