第六节 儿科病史与体格检查

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1、1,儿科病史和体格检查,第六节,2,教学目的,【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历,3,儿科问诊的特殊性可靠？,无法表达或表达不确切婴幼儿； 隐瞒病情恐惧心理； 夸大病情希望引起医生重视 间接提供可靠性受观察能力、密切程度影响； 供史者多不同感受、不同时段。,4,病史内容,一般内容(项目） 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查,辅助检查 初步诊断,5,6,7,8,儿科病史特点,小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检

2、查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。,9,问诊,定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。 问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。,10,1.一般内容,患儿姓名、性别 年龄 生日 记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁几月 出生地、职业 家庭住址（详细）、邮编及电话 病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长） 入院日期、第几次入院 种族、可靠程度,姓名： 现住址：

3、性别： 入院日期： 年龄：（实足年龄， 记录日期： 新生儿注明天数） 病史陈述者及 民族： 可靠性： 籍贯： 家长姓名：,1.一般内容,12,2.主诉,病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，20字 主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应 除非特殊情况（如白血病复发化疗），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状 若有几个症状，应按时间先后顺序。 要用医学术语,2主诉,病史提供者的语言概括： （1） 症状、体征 （2）时间 例如：“间歇腹痛3天” “持续发热5天” “发现黄疸两周余”,14,3.现病史,病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。

4、 分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据） 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况,15,3.现病史,发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。,16,3.现病史,伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）

5、。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。,17,简要病史 男性,12岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,现病史采集示例,18,现病史采集评分标准,19,4.既往史,病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（

6、对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压， 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,20,5.个人史,母孕史 出生史（G?P?，与家族史对应） 喂养史 生长发育史 预防接种史 无系统回顾,21,5.个人史,1.母孕史 母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。 2.出生史 包括第几胎、第几产（G?P?） 。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar

7、评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 3.喂养史 母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 4.生长发育史 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 5.预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。,22,6.家族史,双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾

8、病的家族史中还应包括某些非直系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。,23,问诊注意事项,在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范格式写成病史。 问诊顺序 问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序问 注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。,24,问诊注意事项,问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私 要根据

9、不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问。,25,问诊注意事项,对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救 详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗 对已采取的病史应随时予以补充或更正 问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，不要使用医学术语等 要注意病史的可靠性,26,体格检查要点,与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔

10、细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理 和自尊心。,27,体格检查要点,检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住 安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行； 容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等； 有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、 洗手等,28,体格检查

11、内容,1.一般测量（和外表） 2.整体情况 3.皮肤黏膜及淋巴结 4.头面部 5.颈部 6.胸部 7.腹部 8.脊柱和四肢 9.二阴和外生殖器 10.神经反射,29,体格检查：1.一般测量（和外表）,一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。 （1）体温：腋下测温法。口腔测温法，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。肛门内测温法，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。耳内测温法：准确、快速。 体温测试不少于5分钟。 （2）呼吸、脉搏：在安静情况下计数（注意儿童正常值） （3）血压：袖带宽度应为上臂长度的23,30,体格检查,各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）,

12、31,体格检查,一般测量（3）血压 不同年龄不同宽度袖带（应为上臂长度的1/22/3）。严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。 新生儿：心电监护仪或简易潮红法。 小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄2）；舒张压为收缩压的2/3。,32,体格检查：1.一般测量（和外表）,体重：准确测量 身长：3岁前用量板测量 发育、营养状况 神志、病容、 表情、营养状况、体位、面色、呼吸等,33,测体重,34,测身高,体格检查： 2.整体情况,1.望神 2.望色 3.望形 4.望态 5.声音 6.气味 7.舌象 8.脉象,35,36,体格检查：3.皮肤黏膜及淋巴结,1.皮肤 应在明亮自然光线

13、下检查 皮肤颜色， （有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等），注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。 2.淋巴结 触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟) 注意其大小、硬度、活动性、有无压痛 正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛。,37,体格检查：4.头面部,1.头颅 头颅大小（测头围）、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。 2.面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。 3.五官情况 眼：眼睑有无浮肿、下垂眼结膜是否充血，角膜有无溃疡及混浊，巩膜有无黄染，瞳孔形态、大小、对光

14、反射等 鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼扇动，鼻分泌物及鼻通气情况,38,体格检查：4.头面部,五官情况 耳：耳廓有无畸形；外耳道有无脓性分泌物，有无疖肿；提耳时有无疼痛，乳突有无压痛 口腔：口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或疱疹；口腔粘膜、牙龈、舌及咽部有无充血、溃疡、粘膜斑；有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮等 注意儿童不同年龄特点,39,体格检查：5.颈部,柔软或强直 观察有无斜颈、短颈等 甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈 气管是否居中,40,体格检查：6.胸部（胸肺）,1.胸廓 胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻 呼吸型（腹式、胸式、胸腹式） 有无心前区隆起及呼吸运

15、动异常 2.乳房 3.肺部 视诊：呼吸频率、深度、节律；有无呼吸困难及三凹征 触诊：双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感 叩诊：是否为清音，有无浊音及实音 听诊：呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音,41,体格检查：4.心脏,1.视诊：有无心前区隆起（正常小儿搏动范围在23cm2内，肥胖儿则看不到），心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置 2.触诊：心尖搏动的位置、震颤； 3.叩诊：A2,42,体格检查,各年龄小儿心界,43,体格检查：7.腹部,腹部 注意检查技巧、患儿表情、肝脾大小（正常婴幼儿肝边缘可在右肋下12cm处触及）、腹股沟阴囊可复性包块、隐睾及鞘膜积液等 1.视诊：有无腹膨隆、舟状

16、腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等,44,体格检查：7.腹部,腹部 2.触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏:肋缘下12cm处；67岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。 3.叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音；当腹水在1000ml以上时，移动性浊音阳性。注意叩诊音的变化及肝脾大小。 4.听诊：肠鸣音是否正常，有无血管杂音,45,体格检查：8.脊柱四肢9.外生殖器,8.脊柱四肢 注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病体征 9.外生殖器,46,46,体格检查：8.脊柱四肢,有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。 手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾