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1、1,儿科病史和体格检查,第六节,2,教学目的,【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查,书写儿科病历,3,儿科问诊的特殊性可靠?,无法表达或表达不确切婴幼儿; 隐瞒病情恐惧心理; 夸大病情希望引起医生重视 间接提供可靠性受观察能力、密切程度影响; 供史者多不同感受、不同时段。,4,病史内容,一般内容(项目) 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查,辅助检查 初步诊断,5,6,7,8,儿科病史特点,小儿常不能正确叙述病情,需通过成人向医师表达观察到的现象,因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作,要由耐心,检
2、查顺序有其特殊性,注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中,其疾病有其特殊性,其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。,9,问诊,定义:向患者及相关人员获取病史资料,经过综合分析作出判断的一种方法,是病史采集的主要手段。 问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。,10,1.一般内容,患儿姓名、性别 年龄 生日 记录年龄时应填写实足年龄:1个月内写几天,1岁内写几月,1岁以上写几岁几月 出生地、职业 家庭住址(详细)、邮编及电话 病史提供者(和患儿关系)、联系人(家长) 入院日期、第几次入院 种族、可靠程度,姓名: 现住址:
3、性别: 入院日期: 年龄:(实足年龄, 记录日期: 新生儿注明天数) 病史陈述者及 民族: 可靠性: 籍贯: 家长姓名:,1.一般内容,12,2.主诉,病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间,即本次就诊的最主要原因,简明扼要,20字 主要症状(部位)及时间,与诊断相呼应 除非特殊情况(如白血病复发化疗),避免以辅检结果、疾病诊断代替症状 若有几个症状,应按时间先后顺序。 要用医学术语,2主诉,病史提供者的语言概括: (1) 症状、体征 (2)时间 例如:“间歇腹痛3天” “持续发热5天” “发现黄疸两周余”,14,3.现病史,病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。
4、 分清主次,围绕主要诊断(详细、重要依据) 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况,15,3.现病史,发病情况 时间、地点,起病缓急 病因及诱因:有明显原因的如外伤、中毒等 ;诱因:气候、环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化(按时间顺序记录) 如疼痛,应该询问疼痛时间、性质(绞痛、灼痛、胀痛、隐痛)、部位、程度、与饮食有无关系,有无放射、加重及缓解因素(如胃溃疡,寒冷、刺激食物加重,进食后缓解),阵发性还是持续性;是否有新症状出现。,16,3.现病史,伴随症状 主要症状以外的症状(如腰痛,是否伴随尿频、尿急、尿痛等,腹痛是否伴黄疸等)
5、。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治,做过何种检查,药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系,但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况,应在现病史后另起一段予以记录。,17,简要病史 男性,12岁,进食后突发上腹痛6小时(5分) 要求 按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,现病史采集示例,18,现病史采集评分标准,19,4.既往史,病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史(
6、对药物、食物及环境因素)应写明致敏原,发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物,应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意: 过去患的疾病为本次相同:归为现病史,如肾病综合征、风心病,高血压, 过去患的疾病与本次不同:归既往史,如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病,病人对某些疾病是否传染病不清楚。,20,5.个人史,母孕史 出生史(G?P?,与家族史对应) 喂养史 生长发育史 预防接种史 无系统回顾,21,5.个人史,1.母孕史 母孕期健康饮食状况,疾病及用药情况。 2.出生史 包括第几胎、第几产(G?P?) 。分娩是否足月顺产,出生时状况,Apgar
7、评分,及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史,但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 3.喂养史 母乳喂养还是人工喂养,添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况,包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 4.生长发育史 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 5.预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。,22,6.家族史,双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中(包括祖父母、外祖父母)有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾
8、病的家族史中还应包括某些非直系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。,23,问诊注意事项,在问诊过程中,要不断地思考、分析、综合,归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真,将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。 问诊顺序 问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序问 注意时间顺序:指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。,24,问诊注意事项,问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈,细心听取患者的陈述 避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私 要根据
9、不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问。,25,问诊注意事项,对危重患者,在作扼要的询问和重点的检查之后,应立即进行抢救 详细的病史与检查可在病情好转后再作补充,以免延误治疗 对已采取的病史应随时予以补充或更正 问诊时应注意简单、通俗,语速要慢,给病人留有足够的思考、回忆时间,不要使用医学术语等 要注意病史的可靠性,26,体格检查要点,与患儿建立良好的关系,取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感:让孩子与亲人在一起,婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿体位。 检查时态度和蔼,动作轻柔,冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖;检查过程中既要全面仔
10、细,又要注意保暖,不要过多暴露身体部位以免着凉 对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理 和自尊心。,27,体格检查要点,检查的顺序灵活掌握:婴幼儿注意力集中时间短,在体格检查时应特别记住 安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位,一般在患儿开始接受检查时进行; 容易观察的部位随时查,如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等; 有刺激而患儿不易接受的部位最后查,如口腔、咽部等,有疼痛的部位也应放在最后检查。 对急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体检最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查。 防止交叉感染:压舌板、工作衣、听诊器、 洗手等,28,体格检查
11、内容,1.一般测量(和外表) 2.整体情况 3.皮肤黏膜及淋巴结 4.头面部 5.颈部 6.胸部 7.腹部 8.脊柱和四肢 9.二阴和外生殖器 10.神经反射,29,体格检查:1.一般测量(和外表),一般测量:包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。 (1)体温:腋下测温法。口腔测温法,用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。肛门内测温法,1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。耳内测温法:准确、快速。 体温测试不少于5分钟。 (2)呼吸、脉搏:在安静情况下计数(注意儿童正常值) (3)血压:袖带宽度应为上臂长度的23,30,体格检查,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分),
12、31,体格检查,一般测量(3)血压 不同年龄不同宽度袖带(应为上臂长度的1/22/3)。严重贫血、水肿及明显低温,可影响观察结果。 新生儿:心电监护仪或简易潮红法。 小儿血压正常值公式:收缩压(mmHg)=80+(年龄2);舒张压为收缩压的2/3。,32,体格检查:1.一般测量(和外表),体重:准确测量 身长:3岁前用量板测量 发育、营养状况 神志、病容、 表情、营养状况、体位、面色、呼吸等,33,测体重,34,测身高,体格检查: 2.整体情况,1.望神 2.望色 3.望形 4.望态 5.声音 6.气味 7.舌象 8.脉象,35,36,体格检查:3.皮肤黏膜及淋巴结,1.皮肤 应在明亮自然光线
13、下检查 皮肤颜色, (有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等),注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。 2.淋巴结 触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟) 注意其大小、硬度、活动性、有无压痛 正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结,可移动,无压痛。,37,体格检查:4.头面部,1.头颅 头颅大小(测头围)、形状,头围;前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起;枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。 2.面部:特殊面容、眼距,鼻梁、双耳位置和形状等。 3.五官情况 眼:眼睑有无浮肿、下垂眼结膜是否充血,角膜有无溃疡及混浊,巩膜有无黄染,瞳孔形态、大小、对光
14、反射等 鼻:观察鼻形,注意有无鼻翼扇动,鼻分泌物及鼻通气情况,38,体格检查:4.头面部,五官情况 耳:耳廓有无畸形;外耳道有无脓性分泌物,有无疖肿;提耳时有无疼痛,乳突有无压痛 口腔:口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或疱疹;口腔粘膜、牙龈、舌及咽部有无充血、溃疡、粘膜斑;有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮等 注意儿童不同年龄特点,39,体格检查:5.颈部,柔软或强直 观察有无斜颈、短颈等 甲状腺是否肿大,有无颈静脉充盈 气管是否居中,40,体格检查:6.胸部(胸肺),1.胸廓 胸廓形态有无异常,如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻 呼吸型(腹式、胸式、胸腹式) 有无心前区隆起及呼吸运
15、动异常 2.乳房 3.肺部 视诊:呼吸频率、深度、节律;有无呼吸困难及三凹征 触诊:双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感 叩诊:是否为清音,有无浊音及实音 听诊:呼吸音增强或减弱,有无干、湿性罗音及摩擦音,41,体格检查:4.心脏,1.视诊:有无心前区隆起(正常小儿搏动范围在23cm2内,肥胖儿则看不到),心尖搏动是否弥散,心脏搏动的性质及位置 2.触诊:心尖搏动的位置、震颤; 3.叩诊:A2,42,体格检查,各年龄小儿心界,43,体格检查:7.腹部,腹部 注意检查技巧、患儿表情、肝脾大小(正常婴幼儿肝边缘可在右肋下12cm处触及)、腹股沟阴囊可复性包块、隐睾及鞘膜积液等 1.视诊:有无腹膨隆、舟状
16、腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张;新生儿还应检查脐部,观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等,44,体格检查:7.腹部,腹部 2.触诊:争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏:肋缘下12cm处;67岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。 3.叩诊:正常除肝脾区呈浊音外,其余均为鼓音;当腹水在1000ml以上时,移动性浊音阳性。注意叩诊音的变化及肝脾大小。 4.听诊:肠鸣音是否正常,有无血管杂音,45,体格检查:8.脊柱四肢9.外生殖器,8.脊柱四肢 注意有无畸形及躯干、四肢比例失调,有无佝偻病体征 9.外生殖器,46,46,体格检查:8.脊柱四肢,有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征,如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。 手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾