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1、了解胸腔穿刺引流的适应证、知道如何安全地实施胸腔穿刺并能够解读胸腔引流液的检查结果。学习成果完成本单元后，您应该可以： 知道胸腔穿刺的指征 知道胸腔穿刺的操作方法和安全事项 准确评估胸膜液化验结果 知道何时应将患者转给专科医生以行进一步检查 知道如何处理张力性气胸患者。关于作者Helen E Davies 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病研究员兼主治医师。Najib M Rahman 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病 MRC 培训研究员兼主治医师。Robert J O Davies 是英国牛津呼吸医学中心的一名高级研究员兼呼吸科主任医师。我们为何要撰写本单元“胸膜疾病是一种非常常见的疾病。
2、 胸腔穿刺是一项非常重要的临床技能，所有从事急症医学的医生都应熟练掌握。 我们撰写本单元的目的是，让读者熟悉胸腔穿刺的常见适应症，知道在哪些情况下需要进行有效的胸腔穿刺。要点 一般来讲，胸腔穿刺是比较安全的 胸膜液化验是诊断大多数胸腔积液的重要方法。 鉴别胸膜液是渗出液还是漏出液对确定胸腔积液的病因具有重要意义。 抽吸大量液体（通常大于 1.5 l）可以导致复张性肺水肿 张力性气胸是一种临床急症，需要紧急进行胸腔减压和肋间引流。临床经验 一定要沿下位肋骨的上缘进针 从后方进针时，要避开距离脊柱 4 到 5 cm 范围内的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋间隙中央 如果用 21 号针头（绿
3、色）抽吸不到胸膜液或空气，应放弃操作，改用影像引导下穿刺。 如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重，您应该立即停止操作。胸腔穿刺胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。 胸腔穿刺是一项创伤性很小且相对安全的操作。 这项操作既可在床旁进行，也可在门诊上进行。 它不存在绝对禁忌症。 相对禁忌症包括 1： 凝血时间延长 皮肤疾病 患者配合不良。存在以下情况时，应在影像引导下进行穿刺： 胸腔积液范围小，而且分为多个小腔 患者的呼吸功能储备不足 存在非典型的放射学表现。虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位，但是当在病房中进行穿刺时，患者的体位改变可能会导致积液部位发生改变。 当胸腔积液面
4、积很小且分为多个小腔时，或者当存在包裹性气胸时，应该直接在影像引导下进行穿刺。胸腔穿刺的适应症胸腔积液胸腔穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺对于诊断不明的胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺，然后再考虑其他有创检查，比如胸腔镜检查或胸膜活检。2 通过肉眼观察胸膜液体，即有可能得出诊断。 例如，脓性液体证实存在脓胸，肉眼可见的食物颗粒（极少见）是食管穿孔的特征性表现，氨味液体提示尿胸的存在。除了肉眼观察外，您还应该将胸膜液送往实验室，以行进一步化验。治疗性穿刺胸腔穿刺通常可以缓解患者的某些呼吸症状，比如由胸腔积液导致的呼吸困难。 抽液量超过 1.5 l 会增加发生复张性肺水肿的危险。 如果在穿刺
5、时遇到阻力或者患者出现胸痛或重度咳嗽，应立即停止穿刺。 如果患者的症状在穿刺后未见缓解，则提示您应该寻找其他的呼吸困难病因；另外，这也可能说明患者存在肺陷闭。 如果肺组织在胸腔引流后不能复张，则会发生肺陷闭。 其原因可能是：脏胸膜肿瘤包绕肺组织或支气管发生梗阻。气胸原发性气胸对于原发性气胸患者，如果患者有症状且胸部 X 线证实侧胸壁距离肺边缘超过 2 cm，则建议进行胸腔穿刺。 气体量超过 2 cm 意味着至少有 50% 的肺组织发生塌陷。 3继发性气胸继发性气胸是指由基础肺疾病（比如慢性气道阻塞性疾病）导致的气胸。 对于继发性气胸患者，初次尝试胸腔穿刺时，只有当患者的呼吸困难很轻微、年龄不超
6、过 50 岁且气胸量很少时（气体量少于 2 cm），才建议穿刺。 3 这类患者通常需要肋间引流。如何进行胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺1. 首先要弄清左右侧 您应该核对胸片并检查患者的胸部。 确保积液量足够多（至少是中等量积液），多到无需影像引导即可进行穿刺。2. 确保患者舒适、放松。3. 给患者解释操作过程。 您应该征得患者的口头或书面同意并清楚地记录在病历中。 14. 准备好所有的器械： 消毒液或酒精棉 含手套的敷料包 一个橙色（25 号）针头和两个绿色（21 号）针头。 50 ml 和 10 ml 注射器，各一个 2% 的局麻用利多卡因， 5-10 ml 一小块敷贴。5. 摆正好患者的体位，让患
7、者稍微前倾，倚靠在床头桌或枕头上，双臂交叉放于前方，大约平齐下颏水平。6. 找到最佳的进针部位并予以标记。 英国胸科学会指南中定义了一个进针安全三角区，它的界线是： 背阔肌前缘 胸大肌侧缘和 乳头水平线上缘，且三角区的尖部位于腋窝以内。图 1：建议的穿刺部位这张图显示了安全三角的位置（摘自参考文献 2）。 2您应该沿着肋间隙下缘进针，以避开神经血管束。 进针部位不可太靠内侧，以防损伤肋间动脉。7. 接下来，您应该洗手、戴手套。8. 使用消毒液或酒精棉仔细消毒患者皮肤。9. 然后，采用局麻药进行浸润麻醉（注意：并非所有医生在进行纯粹的诊断性胸腔穿刺时都使用局麻药）。 您可以使用 1% 或 2%
8、的利多卡因。 先用 25 号橙色针头在皮下打一个小皮丘。 然后换用 21 号绿色针头。 您一定要先抽到液体或气体，然后才可以继续进针，以便创建一个通往胸膜的隧道。 进针时应对准下位肋骨的上缘，以避开神经血管束。如果一次穿刺未能引流出胸膜液，您应该放弃操作，然后安排影像学检查以确认是否存在胸膜液并标记一个最佳的二次穿刺部位。 重复的盲目穿刺不仅会导致气胸，增加胸膜内出血危险，而且会加重的患者的痛苦。10. 如果胸腔穿刺的目的只是为了诊断，那么您应该在 21 号无菌针头上接一根 50 ml 注射器，然后轻轻地穿入麻醉隧道，并在进针过程中回抽注射器。 您可以抽取 20 到 50 ml 胸膜液。 记录
9、胸膜液的外观和气味。11. 用一块小敷贴或敷料盖住穿刺部位，然后嘱患者休息放松。12. 分装液体并执行以下操作： 将一部分液体放入无菌罐和氟化物试管（用于测量葡萄糖）中，然后送往生化室进行蛋白质、乳酸脱氢酶和葡萄糖检测。 将一部分液体放入乙二胺四乙酸 (EDTA) 试管中，然后送往细胞学或血液学实验室（视当地的医院政策而定）进行白细胞分类计数 如果怀疑胸膜感染，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行微生物学检查。 如果怀疑恶性疾病，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行细胞学检查。 当怀疑胸膜感染时，一定要测量胸膜液的 pH 值 如果怀疑存在间皮瘤，则应该用墨汁标记穿刺部位。
10、这有助于在确诊后进行预防性放疗。 重复穿刺是不可取的，但是如果穿刺了多个部位，就应该都作上标记。针对胸腔积液的治疗性胸腔穿刺当需要引流大量液体时，除了上面提到的器械外，您还要预先准备好一个穿刺包或（图 2）： 大口径导管针，至少为 16 号 一个接有塑料管的三通开关 您要剪掉蓝色控制阀下面那一段 一个收集容器。图 2：胸腔穿刺包图 2 的注释白箭头 = 灰色导管针，16 号或更大红箭头 = 2% 局麻用利多卡因， 5-10 ml黑箭头 = 三通开关蓝箭头 = 输液器首先，您应该按照前面的 1 到 7 步进行操作，然后：8. 进行局部浸润麻醉，通过抽吸液体确认积液部位，然后插入导管针直至引出液体
11、。 如果初次穿刺未能引出液体，应放弃操作。9. 拔出内置针头，将导管插到底。10. 将三通开关连接到输液管上，将输液管末端放入收集容器中，然后在三通开关上连接一个 50 ml 的注射器 如图 3 所示。图 3：三通开关的连接11. 用 50 ml 注射器通过三通开关抽吸液体。抽满后，转动三通开关，使液体顺着管子流到收集容器中。12. 监测容器中收集的液体量。 出现以下情况时，应停止操作： 再无液体流出 患者出现胸痛或顽固性咳嗽 抽吸到了空气。13. 拔除导管，用敷料包扎穿刺部位。14. 复查胸片，检查是否发生气胸并评估胸腔积液剩余量。针对气胸的治疗性胸腔穿刺气胸穿刺的操作步骤同上。 但是，有几
12、处差别需要您注意：1. 患者应取直立坐位，并倚靠在枕头上。2. 穿刺部位应取锁骨中线第二肋间。3. 通过抽吸气体来证实穿刺部位是否准确。4. 您一次可以抽吸 50 ml 气体，然后将剩余气体通过三通开关排到空气中，或者准备一个盛水的容器，将输液管放到容器液面以下。5. 完成操作后应立即复查胸片，过大约四小时后再复查一次，目的是检测缓慢的气体泄漏。6. 如果用 21 号针头抽吸不到气体，应放弃操作，然后安排影像引导。 有的气胸穿刺需要在 CT 引导下进行，建议您请教呼吸科医师和放射科医师。并发症胸腔穿刺的不良反应比较少。气胸气胸是胸腔穿刺的最常见并发症。 在所有的医源性气胸中，经胸廓穿刺抽吸导致
13、的气胸大约占到 25%。复张性肺水肿存在大量胸腔积液或气胸的患者容易发生复张性肺水肿。 这是一种非常严重的急症，有可能会致命。 其病理生理学机制目前尚不明确。 由快速肺复张导致的内皮细胞通透性改变和肺泡毛细血管膜破坏是可能的原因之一。 复张性肺水肿要么会自行消退，要么会导致缺氧性呼吸衰竭和极严重的循环衰竭。 复张太快（特别是当肺组织已塌陷数周时）或抽吸大量液体（超过 1.5 l）都可以增加复张性肺水肿的发生风险。出血、感染（皮下和胸膜）、疼痛、咳嗽和血管迷走神经性反应根据指南建议，当国际标准化比值 (INR) 超过 1.4 时，不可进行经皮肺活检或胸膜活检。 但是，如果操作人员技术娴熟的话，治
14、疗性和诊断性胸腔穿刺的 INR 指征可以放宽到 2。 1间皮瘤细胞种植有时候，穿刺部位可能会出现转移性肿瘤，特别是但不仅仅是当患者患有间皮瘤时。 这表现为，患者的穿刺部位在一段时间后出现质地较韧的皮下结节。 为降低这一风险，您应该为所有确诊的间皮瘤患者安排穿刺部位预防性放疗。操作失败操作失败通常发生在液体被小腔包裹或患者体型较大时。 当存在基底部胸腔积液时，患侧膈肌可能会被抬起，这在胸片上可能无法看到。如果使用 21 号针头进行首次穿刺但未能抽出液体或气体，则应为患者安排进一步的影像学检查或请呼吸科会诊。学习小知识对于由心衰导致的胸腔积液，您应该先治疗心衰，然后再进行其他检查。 心衰通常导致非
15、对称性胸腔积液。 只有当患者在治疗后未见缓解时，才可尝试胸腔穿刺。胸腔积液的化验分析外观胸膜液的外观和气味可为病因的诊断提供有用的线索。 脓性液体可证实肺脓肿的诊断，恶臭性液体可提示厌氧菌感染。蛋白质和乳酸脱氢酶：漏出液和渗出液蛋白质和乳酸脱氢酶的测定是胸膜液化验的常规项目，它们有助于区分漏出液和渗出液。一般来说，如果患者的血清蛋白含量正常，那么当胸膜液中的蛋白质含量低于 30 g/l 时，则说明这是漏出液，如果蛋白质含量高于 30 g/l，则说明这是渗出液。 Light 标准能够更加准确地区分渗出液和漏出液，所以应该将它作为实用标准。 在临床工作中，当胸膜液中的蛋白质含量介于 25 到 35
16、 g/l 之间时，通常会使用这个标准。 2 4Light 标准规定，当满足以下一项或多项标准时，即可认为胸膜液是渗出液： 胸膜液蛋白质含量/血清蛋白质含量 0.5 胸膜液乳酸脱氢酶含量/血清乳酸脱氢酶含量 0.6 胸膜液乳酸脱氢酶含量超过血清乳酸脱氢酶含量正常上限的三分之二。表 1 中列举了一些主要的渗出性积液和漏出性积液病因。表 1：胸腔积液的病因漏出液 渗出液常见的病因 充血性心衰肝硬化低白蛋白血症肾病综合征常见的病因 类肺炎性积液恶性肿瘤结核少见病因 血胸（创伤性）肺梗塞胶原性血管病胰腺炎罕见病因 腹膜透析液转移罕见病因 药物性胸腔积液（例如，甲氨蝶呤、胺碘酮、呋喃妥因）缩窄性心包炎甲状腺功能减退继发于肺陷闭的胸腔积液上腔静脉阻塞良性石棉肺性胸腔积液食管穿孔淋巴管破裂 乳糜胸、黄甲综合征真菌或寄生虫感染结节病胸膜液白细胞分类计数白细胞分类计数有助于指导进一步检查。 胸膜液中性
