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1、第十三章 抗精神失常药,精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。包括:,精神分裂症:,主要表现病人的思维、情感、行为发生异常, 根据临床症状,将其分为两型,即型和型。前者以阳性症状(幻觉、妄想)为主,后者则以阴性状症(情感淡漠,主动性缺乏)为主。病因可能与大脑皮质、边缘系统DA功能亢进有关。常用药物:DA-R阻断药(氯丙嗪)。,躁狂抑郁症 表现为躁狂、抑郁反复单独发作或两者交替发作。发作之间精神活动完全正常。病因可能与脑内单胺类功能失衡有关。,5-HT (共同基础),NA躁狂(情绪高涨,联想敏捷,活动增多),NA抑郁(情绪低落,言语减少,精神运动迟缓,常自责,甚至自杀),常用药物:
2、碳酸锂 丙咪嗪,焦虑症 以反复急性发作为特征的神经官能症,患者自感恐惧、紧张、忧虑,常伴有心悸、出汗震颤等躯体症状 常用药物:苯二氮类,第一节 抗精神病药,又称为抗精神分裂症药(按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。本章药物大多对型治疗效果好,对型则效果较差。,抗精神分裂症药作用机制:,中脑边缘系统通路和中脑皮质系统DA受体,阻断5-HT受体,脑内DA系统功能亢进学说 脑内5-HT能系统功能的失平衡 GABA神经元的退变 NA功能不足 兴奋性氨基酸系统功能低下等。,病因学说,氯丙嗪是这类药物的典型代表,也是目前应用最广的抗精神病药物,应用始于1952年,带来了精神分裂症临床治疗
3、学的重大突破,使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统的电休克治疗的痛苦。,一、吩噻嗪类,据结构的不同分: 二甲胺类 氯丙嗪 哌嗪类奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静 哌啶类硫利达嗪,氯丙嗪(chlorpromazine),1、作用机制: 对多种R均有非特异性阻断作用,阻断DA-R (D1样-R外周; D2样-R中枢 ) ,多数对5-HT-R 、 -R、M-R 。,D2样-R中枢,中脑皮质通路中脑边缘系统通路黑质纹状体通路:与锥体外系运动功能有关。结节漏斗通路:与内分泌功能有关,与情绪行为有关,2、药理作用 (1)对中枢神经系统的作用,抗精神病作用 神经安定作用 精神病人口服氯丙嗪后,可出现安定,活动减少
4、,感情淡漠和注意力下降,对周围事物不感兴趣,在安静环境下易入睡,与巴比妥类不同,加大剂量也不引起麻醉;能迅速控制病人兴奋躁动状态,大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状,减轻思维障碍、理智恢复,情绪安定,生活自理。,抗精分作用 脑内存在5种DA 亚型受体(D1、D2、D3、D4、D5) D1样受体(D1like receptors):D1、D5亚型 D2样受体(D2like receptors):D2、D3、D4亚型,主要存在D2样受体,值得注意的是D4 亚型受体特异性地存在这两个DA通路,新近报道,尸检结果发现精神分裂症患者脑内D4 亚型受体上调高达600%,表明D4 亚型受体与精神分裂
5、症的发生和发展密切相关。目前仅发现氯氮平对其具有高亲和力,这是十分富有意义的发现。,镇吐作用 氯丙嗪有较强的镇吐作用,小剂量抑制延脑催吐化学感受区CTZ引起的呕吐(阻断D2受体),大剂量直接抑制呕吐中枢,但不能对抗前庭刺激引起的呕吐(如晕动症),对顽固性呃逆有效。,对体温调节的作用 直接抑制体温调节中枢,使体温调节中枢失灵, 其降温作用随外界环境温度的变化而变化。,加强中枢抑制性作用,锥体外系功能影响 阻断黑质纹状体D2样受体。,(2)对植物神经系统的作用 主要表现副反应。,(3)对内分泌系统的影响 阻断结节漏斗通路D2-R。,阻断-R:体位性低血压,选用NA升压。 阻断M-R:引起口干、便秘
6、、视力模糊等副作用。,抑制下丘脑催乳素抑制因子的释放,使催乳素分 泌增加,可致乳房肿大、泌乳; 抑制促性腺激素的释放和糖皮质激素,使卵泡刺 激素和黄体生成素分泌减少,延迟排卵和闭经; 抑制垂体生长激素释放,影响儿童生长发育,可 试用于巨人症治疗。,(1)精神分裂症 氯丙嗪主要用于型精神分裂症(精神运动性兴奋和幻觉妄想为主)的治疗,尤其对急性患者效果显著,但不能根治,对慢性精分症疗效较差,对型精分症很差;对各种器质性精神病(如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等)和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效,但剂量要小,症状控制后须立即停药。,3、临床应用,(2)呕吐和顽固性呃逆,(3)低温麻醉与人工冬
7、眠 氯丙嗪加物理降温(冰袋、冰浴)配合用于低温麻醉。也可与哌替定,异丙唪组成人工冬眠合剂,可使患者深睡,体温、基础代谢及组织耗氧量均降低,增强患者对缺O2的耐受力,降低机体对伤害性刺激的反应性,有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段。例如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。,(1)一般反应 中枢抑制症状(嗜睡、淡漠、无力 等);M受体阻断症状(口干、便秘、视力模糊等;-R阻断症状(体位性低血压);局部刺激性较强。,4、不良反应及注意,迟发性运动障碍(tardive dyskinsia),表现头面 部不自主刻板运动,舞蹈样手足徐动症,停药后长 期不消失,目前尚难治疗。,(
8、2)锥体外系反应,帕金森综合症(Parkinsoism):表情呆板,肌 张力增高,动作迟缓,肌肉震颤、流涎等;,静坐不能(akathisia):坐立不安,反复徘徊。,急性肌张力障碍(acute dystonia):多出现用药后 15天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、 呼吸运动障碍等。,(6)急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪,可致急性中毒,出现昏睡、血压下降至休克,并出现心肌损害、心电图异常(P-R间期或Q-T间期延长,T波低平或倒置),应立即停药,对症处理。,(3)内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱,如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。,(4)过
9、敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎,少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少,溶血性贫血及再障等。,(5)精神异常;惊厥、癫痫。,5、禁忌症,降低惊厥阈,癫痫及惊厥史者禁用。 昏迷及严重肝损伤者禁用。 青光眼患者禁用。 冠心病、心血管疾病慎用。 乳腺增生症和乳腺癌禁用。,硫利达嗪(thioridazine,甲硫达嗪):镇静作用明显,锥体外系副作用小,老年人易耐受,作用缓和等优点。,其他吩噻嗪类药物,奋乃静 三氟拉嗪,氟奋乃静:二者镇静作用弱,具有明显抗幻觉妄想作用,适用于偏执型和慢性精分症。,抗精分作用轻,锥体外系症状也较少。 镇静作用强。 抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱,故不良反应较轻。 控制焦虑抑
10、郁的作用较氯丙嗪强。 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分 症患者。,二、硫杂蒽类,泰尔登,特点:,氟哌啶醇(haloperidol) 作用特点: 选择性阻断D2样受体,有很强的抗精神病作用,但锥体外系反应发生率高,程度严重,能明显控制各种精神运动兴奋作用,同时对慢性症状有较好疗效。,三、丁酰苯类,四、其他类,舒必利(sulplride) 作用特点:选择性阻断中脑边缘系统D2受体,对纹状体D2受体亲和力低,因此锥体外系不良反应少。对紧张型精神分裂症疗效高,奏效快,有药物电休克之称。减轻幻觉和妄想作用,改善病人与周围接触,活跃情绪,对忧郁症也有治疗作用。,作用特点 : 抗精神病作用机制为阻
11、断5-HT2A受体和D4受体,协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用,被称为5-HT-DA受体拮抗药。作用较强,有镇静催眠作用,能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状。 几无锥体外系反应,亦无内分泌方面不良反应,严重的是产生粒细胞减少或缺乏。立即停药,并积极抢救(如使用抗生素,输白细胞或输 血,适当使用糖皮质激素),常可渡过危险而恢复。,氯氮平(clozapine),利培酮(risperidone,维思通),作用特点: 是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。适用于急性和慢性精神分裂症,对阳性症状(幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑)和阴性症
12、状(反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语)均有效,对认知功能及情感障碍亦有改善作用.目前已成为一线药物。,机制:阻断5-HT2A受体和D2受体。,第二节 抗躁狂症药,躁狂症是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情感高涨、思维奔逸、以及言语动作增多为典型症状,发病机制 :脑内单胺类递质失衡学说 5-HT NA,诊断依据:以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项1、注意力不集中或随境转移 2、语量增多 3、思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验 4、自我评价过高或夸大 5、鲁莽行为(如挥霍、不负责任、或不计后果的行为) 6、睡眠需要减少,(一)抗精神病药治疗: 适用于躁狂症病人,尤其是精神运动性兴奋症状明显的病
13、人。常用药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平,一般可口服给药,有明显兴奋症状者可用肌肉注射给药。 (二)锂盐治疗:常用的锂盐制剂是碳酸锂,药物治疗,1、药理作用 治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响,但对躁狂病人则疗效显著,控制躁狂发作,使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。,碳酸锂,抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用,阻抑三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DAG)的信使作用(躁狂症时此系统作用明显增加)。,机制:,抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放;促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄取,增加其转化和灭活,从而使突触间隙中NA浓度降低。,增加色氨酸摄取
14、,促进5-HT的生成和释放,使突触间隙中5-HT浓度增加,锂能使5-HT受体敏感化。,2、用途:躁狂症;精神分裂症阳性症状。,锂盐治疗浓度与中毒浓度相近,安全范围小,治疗有效浓度约为0.81.25mmol/L,超过2mmol/L即可出现中毒。早期表现有震颤,共济失调,进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷,可以致死。老年、肾功不良,脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。应用锂盐必须监测血药浓度。,3、不良反应,常见胃肠道症状,乏力,手震颤,口渴多尿,体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失,但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。,甲低,第三节 抗抑郁症药,抑郁症:情感障碍精神病的一种,以情绪低落为主
15、 要症状。 类型:心因性或反应性抑郁症; 内源性抑郁症 ; 其他:产后、更年期抑郁症、药源性抑郁症 发作表现:单相型情感障碍以抑郁症为主,双相 型抑郁和躁狂间隔发作。,(1)单胺假说:研究认为抑郁症是由于脑中单胺递质去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)功能不足所致。多巴胺(DA)可能参与抑郁症的发病。,(2)受体假说:在单胺假说的基础上,人们对突触后受体敏感性的改变引起重视,提出抑郁症是脑中NA/5-HT受体敏感性下降。,发病机制,选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs.氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰选择性NA摄取抑制药SARIs.地昔帕明、马普替林、去甲替林 5-HT和NA再摄取抑制药(三环类抗抑郁药TCAs).米帕明、阿米替林、多塞平 其他类。米氮平作用于中枢的突触前a2受体拮抗安非他酮与抑制NA和多巴胺的再摄取有关,