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1、第一章掌握重要的体表标志及其临床意义。脑膜中动脉、面神经、腮腺管和面动脉的体表投影。顶额枕区、颞区软组织的层次和结构特点。垂体的位置及毗邻。海绵窦的位置、构成、交通关系及穿经的结构。面神经和三叉神经在面部的行径和分布。面动脉、面静脉的行程、特点和“危险三角”的位置及临床意义。腮腺的位置、毗邻及腮腺鞘的结构特点和临床意义。 了解蝶鞍区的主要结构、颅内、外静脉的交通及颞下窝的位置和内容。头部的境界。面部皮肤特点，表情肌的配布、名称、作用。翼丛、翼下颌间隙、咬肌间隙位置、毗邻、意义。 第二章 下肢的局部结构（6学时） 目的要求： 掌握：下肢重要的骨性和肌性标志；坐骨神经，股动脉和足背动脉的体表投影；
2、大、小隐静脉的起止、行程、属支及其临床意义；梨状肌上、下孔及坐骨小孔的构成及其穿經结构；坐骨神经与梨状肌的关系；肌腔隙、血管腔隙的位置，境界及内容；股鞘与股管；股三角的位置、境界、构成及内容物的位置关系；收肌管的构成、位置及内容；闭孔动脉、静脉、神经的行程、分支和分布；坐骨神经的行程、分支和分布；腘窝的境界、构成及内容物的位置关系；胫神经、腓总神经的行程，分支和分布；腘动、静脉的位置和行程；腓浅神经的行程，分布及其受伤后的表现；胫前动、静脉, 腓深神经的行程，分布；胫后动脉、静脉和胫神经的行程、分支和分布；足背动脉的毗邻、行程，分支和分布；踝管的构成及内容的排列关系，踝管的临床意义。 了解：臀
3、肌的层次；阔筋膜的配布及特点；髂胫束和隐静脉裂孔；腓肠神经的合成、行程、分布；踝前区肌腱排列顺序。臀上、下静脉、动脉、神经的体表投影；下肢淋巴结群的名称、位置、分部及收集范围；腘窝的交通；足底及足弓的构成。 掌握：1、下肢重要的骨性和肌性标志（1）体表标志 1）臀部与股部：髂嵴、髂前上棘、髂后上棘、髂结节、股骨大转子、坐骨结节、耻骨联合、耻骨结节。 在臀区上部可扪及髂嵴全长，髂嵴前端突出为髂前上棘，是缝匠肌和阔筋膜张肌的起点，常为测量下肢长度的标志；后端为髂后上棘，髂后上棘后上方5cm处，可扪及髂嵴向外隆起的髂结节。直立时，于臀中部外侧，髂结节下方10cm处能摸及股骨大转子。髋关节内曲时，于臀
4、下部内侧触及坐骨结节，站立时被臀大肌覆盖。股前区与腹前外侧壁之间皮肤的斜行浅沟称为腹股沟，内侧端上方可以扪及突起的耻骨结节，是腹股沟韧带内侧端的附着点，由此向内的横行隆起为耻骨嵴，两侧耻骨嵴连线中点稍下方是耻骨联合。2）膝部：髌骨、髌韧带、胫骨粗隆、股骨、内外上髁、收肌结节。 髌骨下方连一髌韧带，止于胫骨粗隆，屈膝时最明显。髌骨内外侧分别可以扪及上方的股骨内、外侧髁以及下方的胫骨内、外侧髁。股骨内上髁上方可触及的小突起是收肌结节，是大收肌腱的附着处。屈膝时，膝部后方两侧，外侧为股二头肌腱，内侧为半腱肌腱、半膜肌腱，股二头肌腱止点为突出的腓骨头。3）小腿与足：胫骨前缘、腓骨头、腓骨、内、外踝、跟
5、腱、舟骨粗隆、第5跖骨粗隆。小腿前面可以摸及纵行锐利的胫骨前缘， 踝部两侧扪及明显的骨突是内髁和外髁，内髁扁突，外髁略成三角形，位置低于内髁，后方可以扪及跟腱，跟腱下端骨性隆起是跟结节，足内侧缘中部稍后，足部和趾根部连线中点是舟骨粗隆；足外缘中部足跟和小趾尖连线中点可以触及第5跖骨粗隆。（2）下肢的测量 （3）对比关系： Nelaton线、Kaplan点。 （4）下肢力线与颈干角 （5）体表投影：臀上动、静脉与神经、臀下动、静脉与神经、坐骨神经、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉。 2、坐骨神经，股动脉和足背动脉的体表投影坐骨神经：出盆点在髂后上棘至坐骨结节连线中点的外侧2-3cm处
6、,自坐骨结节与股骨大转子连线的中、内1/3交点，向下至股骨内、外侧髁连线的中点作一直线，为坐骨神经在股后区的投影线。坐骨神经痛，常在此投影线出现压痛。股动脉：大腿微屈并外展、旋外，膝关节微屈时，从髂前上棘至耻骨联合中点与收肌结节连线的上2/3段为股动脉的体表投影。在股三角内、股动脉的外侧为股神经，内侧为股静脉。腹股沟韧带下方3-4cm由股动脉发出股深动脉。股动脉、静脉在股三角上部内的位置表浅，在腹股沟中点的下方可摸到股动脉的搏动。临床用此股动脉采血、动脉造影、穿刺及出血时止血。股动脉内侧的股静脉是进行右心造影、静脉采血等。足背动脉：内、外踝经足背连线的中点至第1、2跖骨之间的连线。2、大、小隐
7、静脉的起止、行程、属支及其临床意义大隐静脉：位于股前内侧区的浅筋膜内。起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方1cm处上行进入小腿内侧，并与隐静脉伴行而上，经股骨内侧髁后方2cm处进入大腿内侧，与股内侧皮神经伴行逐渐转向大腿上方，最后至耻骨结节外下方3-4cm处穿大腿阔筋膜的隐静脉裂孔汇入股静脉。*属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。以腹壁浅静脉与旋髂浅静脉或者腹壁浅静脉与阴部外静脉共干汇入大隐静脉居多*临床：大隐静脉全长的管腔内有10-12对静脉瓣，2瓣相对，呈袋装，常位于属支入口，保证血液向心回流。如果瓣膜关闭不全，会血液逆流，导致静脉曲张。大隐静脉在内踝前方的位
8、置恒定而表浅，临床上常再次进行大隐静脉切开以输液。小隐静脉：位于小腿后去，起于足背静脉弓的外侧，经外踝后方上行至小腿后面，再沿小腿中线上行至腘窝下角处，穿腘筋膜进入腘窝，稍上升一段汇入腘静脉。*临床：小隐静脉有7-8个静脉瓣，并由交通支和穿支分别与大隐静脉和深静脉交通。静脉瓣发育不良或者深静脉回流受阻导致下肢大隐静脉或者小隐静脉瘀血或者曲张。3、梨状肌上、下孔及坐骨小孔的构成及其穿經结构梨状肌向外穿坐骨大孔出盆腔，与坐骨大孔上、下缘之间各形成一间隙，粉笔称为梨状肌上下孔。梨状肌上孔：上缘为骨性的坐骨大切迹上部，下缘为梨状肌，穿经结构自外向内依次为臀上神经、臀上动脉及臀上静脉。梨状肌下孔：上缘为
9、梨状肌，下缘为坐骨棘和骶棘韧带，穿经结构自外向内为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉和阴部神经。坐骨小孔：坐骨小孔由坐骨体、坐骨棘、骶棘韧带、坐骨小切迹、骶结节韧带围成。穿经结构由外侧向内侧依次为阴部内动、静脉和阴部神经以及闭孔内肌腱、闭孔内肌神经。*由于臀部血管神经由梨状肌上下孔穿出后主要位于臀大肌深面的内侧和下部，故行臀部即溶注射时，在臀部外上象限安全。4、坐骨神经与梨状肌的关系坐骨神经经梨状肌下孔穿出至臀区，与梨状肌关系常见一下几种类型：*以一总干穿梨状肌下孔，最常见*坐骨神经在盆内分两支，胫神经出梨状肌下孔，腓总神经穿梨状肌肌腹*其它变异型少因为
10、紧密的位置关系，梨状肌损伤、出血肿胀时，易压迫坐骨神经引起腰腿痛，称之为梨状肌损伤综合征。坐骨神经在臀大肌下缘和股二头肌外侧缘之间，有一小段表面无肌覆盖，表浅，是检查坐骨神经压痛和进行封闭的位置。5、肌腔隙、血管腔隙的位置，境界及内容；腹股沟韧带后方与髋骨之间的间隙称为腹股沟后隙，被髂耻弓（一端连于腹股沟韧带，另一端附着于髋骨的髂耻隆起）分割为内外侧部，外侧称为肌腔隙，内侧称为血管腔隙。肌腔隙：前界为腹股沟韧带外侧部，后外界为髂骨，内侧界为髂耻弓。该腔隙穿过髂腰肌、股神经和股外侧皮神经。血管腔隙：前界为腹股沟韧带内侧部，后界为耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带，内侧为腔隙韧带，后外界为髂耻弓。该腔隙内有股
11、鞘、股动、静脉，生殖股神经股支和股深淋巴管。其最内则为股管上口，称为股环。6、股鞘与股管：股鞘：为腹横筋膜及髂腰筋膜向下延续包绕股动脉和股静脉上段形成的筋膜鞘。股鞘向下延伸较长可能包绕大隐静脉末端。股鞘内有2条纵行纤维隔将鞘分为3个腔，外侧容纳股动脉，中间股静脉，内侧形成股管。股管：呈一漏斗状筋膜间隙。股管前界由上至下依次为腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘的上角和筛状筋膜；后界依次为耻骨书韧带、耻骨肌及其筋膜；内侧界依次为腔隙韧带及股鞘内侧壁；外侧界为股静脉内侧的纤维隔；下端是盲端。上口称为股环，上通腹腔，有薄层疏松结缔组织覆盖，称为股环隔。上面衬有壁腹膜。*腹压增高，腹腔脏器推向股凹，随壁腹膜一
12、起经股环突入股管，最后由隐静脉裂孔突出形成股疝。壁腹膜成为股疝疝囊，其浅入深依次为皮肤、股部浅筋膜、筛筋膜、股鞘前壁、腹膜外筋膜形成的股环隔，股环上方可有腹壁下动脉的闭孔支或变异的闭孔动脉，外侧邻股静脉。7、股三角的位置、境界、构成及内容物的位置关系；P391位置：位于股前内侧区上1/3部，由肌围成的一个底向上，尖向下的倒三角凹陷区域，向下续接收肌管。境界：上界为腹股沟韧带；外下界为缝匠肌内侧缘；内侧界为长收肌内侧缘顶为阔筋膜和筛筋膜；底部凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋膜。内容：由外侧向内侧依次为股神经及其分支、股鞘及其包含的股动脉、股静脉、股管和其内的股深淋巴结、淋巴管、脂
13、肪组织等。内容物的位置：股动脉居中，于腹股沟韧带重点深面由髂外动脉延续而来；外侧为股神经，内侧为股静脉。8、收肌管的构成、位置及内容（没理解）；构成：前壁为张于股内侧肌与长收肌、大收肌之间的收肌腱板，前面被缝匠肌覆盖；外侧壁为股内侧肌及其筋膜；后壁为长收肌和大收肌及其筋膜。位置：上口与股三角尖相同，下口为收肌腱裂孔，通腘窝上角。内容：前方为股神经的股内侧肌支和隐身经，中间为股动脉，后方为股静脉以及周围的淋巴管和疏松组织。股动脉在收肌管下段发出膝降动脉。*收肌管是股三角和腘窝之间通道。9、闭孔动脉、静脉、神经的行程、分支和分布；闭孔动脉：起于髂内动脉，沿盆侧壁向前穿闭膜管出骨盆至股内侧区，分前、
14、后二支位于短收肌的前、后方。前支主要营养内收肌群，并与旋股内侧动脉吻合。后支营养髋关节和股方肌。闭孔静脉：与同名静脉伴行，回流至髂内静脉。闭孔神经：起于腰丛，伴闭孔血管出闭膜管后分成两支，前支支配内收肌群大部及膝关节，后支位于短收肌后面，支配闭孔外肌和大收肌。10、坐骨神经的行程、分支和分布；行程及分支：盆腔内起于骶丛，大多以单干形式出梨状肌下孔，经臀大肌深面下行入股后部，于大收肌和股二头肌长头之间下降至腘窝上角，分为胫神经和腓总神经。分布：在股后部主要由其内侧发出肌支支配股二头肌长头、半腱肌、半膜肌和大收肌。股二头肌短头的支配神经由股后区下方较低部位的腓总神经发出。9、腘窝的境界、构成及内容
15、物的位置关系；境界：外上界为股二头肌腱，内上界为半腱肌和半膜肌，股薄肌、缝匠肌和部分的大收肌；内下和外下界是腓肠肌内外侧头。构成：腘窝的顶是腘筋膜，底自上而下为股骨腘面，膝关节囊后部以及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。内容物： 由浅自深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉，以及沿着外上界下行的腓总神经。10、胫神经、腓总神经的行程，分支和分布；胫神经：位于腘窝的最浅部。*行程：多数于腘窝上角由坐骨神经分出，沿着腘窝的中线下行，在腘肌下缘伴行腘动、静脉一起穿过比目鱼肌腱弓进入小腿后区。*分支和分布：在腘窝内、胫神经发肌支、关节支至附近的肌和膝关节；另一皮支腓肠内侧皮神经，在腘筋膜深面伴随小隐静脉下行，至小腿后面
16、中部穿出深筋膜并与非常外侧皮神经的交通支合为腓肠神经，分布于小腿后面的皮肤。腓总神经：为坐骨神经另一分支。*行程：沿着股二头肌肌腱内侧缘向外下行，越过腓肠肌外侧头表面至腓骨头并绕腓骨颈进入腓骨长肌深面，并在此分为腓浅神经和腓深神经。*分支和分布：在腘窝发出肌支支配股二头肌短头，发出关节分支分布至膝关节和皮支腓肠外侧皮神经，分布至小腿后面外侧皮肤。*临床：腓骨颈骨折或受外伤，引起腓总神经受损，小腿前、外侧肌群瘫痪，导致足下垂（马蹄内翻足），小腿前外侧和足背皮肤感觉障碍。11、腘动、静脉的位置和行程；腘动脉：是股动脉在腘窝的延续，位置最深，与股骨腘面及膝关节囊后部紧贴，其上部位于胫神经内侧，中部位于胫神经前方，下部转到胫神经外侧。腘动脉上部紧贴股骨
