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1、直肠癌规范化诊疗指南(试行) 1 范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.52.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
2、4 诊治流程图拟诊直肠癌病例结直肠癌门诊科门诊纤维结肠镜、组织或病理学检测气钡双重对比造影及X线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除放、化疗再次评估可切除随 访有梗阻、出血、穿孔姑息切除或结肠造口 5 诊断依据 5.1 病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人
3、。5.2.3 大肠腺瘤患者。5.2.4 有大肠癌病史者。5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。5.2.7 溃疡性结肠炎患者。5.2.8 Crohn病患者。5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征5.3.1 症状主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。5.3.2 直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度
4、、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4 辅助检查5.4.1 内镜检查 内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。5.4.2 X线检查 气钡双重对比造影X线摄片检查表现有：结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；不规则的
5、环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。 应注意，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。5.4.3 B型超声波检查 腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。5.4.4 CT扫描检查 腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。5.4.5 胸部X射线摄影检查 应包括胸部正位和侧位片，排除肺
6、转移。对于胸部X线检查异常者行胸部CT检查除外转移。5.4.6 盆腔MRI检查 MRI具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。5.4.7 实验室检查 血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。 5.4.8 心电图检查 6 直肠癌的分类和分期 6.1 直肠肿瘤的组织学分类表1 WHO直肠肿瘤组织学分类（2010）上皮性肿瘤癌前病变腺瘤 8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管状绒毛状 8263/0锯齿状 8213
7、/0不典型增生（上皮内肿瘤），低级别 8148/0不典型增生（上皮内肿瘤），高级别 8148/2锯齿状病变 增生性息肉 广基锯齿状腺瘤/息肉 8213/0 经典锯齿状腺瘤 8213/0错构瘤Cowden相关性息肉 幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌 腺癌 8140/3 筛状粉刺型腺癌 8201/3 髓样癌 8510/3微乳头状癌 8265/3黏液腺癌 8480/3锯齿状腺癌 8213/3 印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8560/3梭形细胞癌 8032/3鳞状细胞癌 8070/3未分化癌 8020/3 神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET） NET 1级(类癌) 8240/3 NET
8、2级 8249/3神经内分泌癌（NEC） 8246/3 大细胞神经内分泌癌 8013/3 小细胞神经内分泌癌 8041/3混合性腺神经内分泌癌 8244/3EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤 8152/1 间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃肠道间质瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3淋巴瘤 继发性肿瘤 6.2 直肠癌的分期 6.2.1 Dukes分期 由于1932年Dukes提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目
9、前仍被应用。直肠癌Dukes分期 Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。 6.2.2 TNM分期 美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。表2 TNM分期（AJCC, 2009 第七版）T-原发瘤分期Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b 肿瘤直接侵犯其他器官
10、或结构N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移-N1a 1个区域淋巴结转移-N1b 2-3个区域淋巴结转移-N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）-N2 4个区域淋巴结转移-N2a 4-6个区域淋巴结转移-N2b 7个区域淋巴结转移M- 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移-M1a 单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期stageTNMDukesMAC0TisN0M0-IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICIIIT4b任何TN0N1，N2M0M0BCB3IIIAT1-T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2T2-T3N2aM0CC1/C2T1-T2N2bM0CC1IIICT4a
