《afp急性弛缓性麻痹》由会员分享,可在线阅读,更多相关《afp急性弛缓性麻痹(82页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、,石河子大学医学院第一附属医院群楼,急性弛缓性麻痹 诊断与鉴别诊断,石河子大学医学院一附院儿科 杨红,内容提要,一、急性弛缓性麻痹 二、急性弛缓性麻痹监测病例 三、神经系统及相关实验室检查 四、急性弛缓性麻痹病例诊断要点 五、急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断 六、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎诊断及处理,AFP 诠 释,Acute 急性 Flaccid 弛缓性 Paralysis 麻痹,一、AFP的概念和定义,急性弛缓性麻痹(AFP)病例 高危AFP病例 聚集性临床符合病例 脊灰疫苗衍生病毒(VDPV)病例,急性弛缓性麻痹(AFP)是以急性起病,肌张力减弱,肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的
2、一组症候群。 AFP不是单一的疾病,可见于不同的病因和多种疾病。,急性弛缓性麻痹,二、急性弛缓性麻痹监测病例概念,所有 15岁以下 出现 急性弛缓性麻痹 症状的病例,和 任何年龄 临床诊断为 脊灰 的病例均作为AFP病例。 AFP病例的诊断要点:急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。,年龄小于5岁、接种脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便 标本的AFP病例;或临床怀疑为脊灰的病例。 聚集性临床符合病例 同一县(区)或相邻县(区)发现2例或2例以上的临床符合病例,发病时间间隔2个月以内。,高危AFP病例,1994年卫生部专门下发文件,规定了
3、14种属AFP病例的病种,便于AFP病例快 速报告。,监测疾监测疾病种类 病种类,1、脊髓灰质炎(小儿麻痹) 2、格林巴利综合症(感染性多发性神经根神经炎) 3、横贯性脊髓炎(脊髓炎,脑脊髓炎,急性神经根脊髓炎) 4、多神经病(药物性多神经病,有毒物质引起的多神经病, 原因不明性多神经病) 5、神经根炎 6、外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后),监测疾监测疾病种类,7、 单神经炎 8、 神经丛炎 9、 周期性麻痹(包括低钾软瘫,高钾软瘫,正常钾软瘫) 10、肌病(全身型重症肌无力,中毒性,原因不明性肌病) 11、急性多发性肌炎 12、肉毒中毒 13、四肢瘫,截瘫和单瘫(原因不明) 14、短暂性肢
4、体麻痹,监测疾监测疾病种类,三、 神经系统检查及相关实验检测,神经系统的检查要点 AFP实验室检查要点,神经系统的检查要点,(一)运动检查 (二)感觉检查 (三)反射检查 (四)脑膜刺激征,(一)运动检查,神经系统疾病常出现运动障碍。 在神经系统检查中,运动检查是一重要项目。 AFP患儿重点检查下列各项: 肌萎缩检查 肌张力检查 肌力检查,是指肌肉体积变小。 可与邻近的及对侧相同的肌肉比较。 并可用带尺测量肢体的周径。,2、肌张力,是指在安静情况下肌肉的紧张度。 检查时可触肌肉的硬度及作被动运动体会其肌紧张度,了解其阻力。 肌张力减低时,肌肉弛缓松软,被动运动时阻力减退,关节运动的范围增大。
5、肌张力增强时,触摸肌肉较坚硬,被动运动时阻力增大。 锥体束损害所致的肌张力增强,称为痉挛性肌张力增高。,3、肌力,肌力是指肌肉收缩时的力量 肌力情况一般按六级记录 0级:完全瘫痪 1级:可见肌肉轻微收缩而无肢体运动 2级:肢体能在床上移动,但不能抬起 3级:肢体能抬离床面 4级:能作抵抗阻力的运动 5级:正常肌力,(二)感觉检查,进行感觉检查时,患者必须意识清晰和高度合作。 (1)感觉:是指皮肤及粘膜的三种感觉包括 痛觉、温度觉、触觉 (2)深感觉:是指起于身体深部组织(主要为肌肉、 韧带、肌腱、骨骼及关节)的三种感觉,包括 关节觉、震动觉、深部痛觉,(三)反射检查,对感觉刺激引起的不随意运动
6、反应称反射。 深反射: 上肢:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射 下肢:膝反射、踝反射、踝震挛; 浅反射:腹壁反射、提睾反射; 病理反射:正常情况下(除婴儿外)不出现,仅在中枢神经系统损害时才发生的异常反射。如巴彬斯基氏征。,(四)脑膜刺激征,多见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血或脑脊液压力 增高,如颈强直、布氏征、克氏征。,AFP实验室检测要点,1、脑脊液:细胞蛋白分离、蛋白细胞分离 2、肌酶:GPT、GOT、CPK、LDH 3、血生化:K、Na、Ca、P 4、肌电图: 5、影像学:脑MRI、脊髓MRI,四、AFP病例诊断要点,(一)详细可靠病史 (二)区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹 (三)
7、加强对脊髓休克的认识,(一)详细可靠病史,包括:麻痹发生时间、部位、是否 对称、 有无发热、腹泻、肢痛、肢麻等; 有无外伤或注射史,OPV疫苗史; 患者和周围人群近期服疫苗情况;,(二)区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹,2,4,1,3,5,上、下神经元损伤的鉴别,加强对脊髓休克的认识,急性与严重的上运动神经麻痹可有一休克期,如脊髓受累,称脊髓休克期。病变虽累及上运动神经元,但表现弛缓性瘫痪:肌张力低,腱反射消失,无病理反射。数小时或几周,休克期解除,渐出现肌张力高,腱反射亢进,病理反射阳性。 脊髓休克的产生并不是由于横切刺激本身引起的,因为第二次切断脊髓并不能使脊髓休克重新出现。所以,脊髓休克
8、产生的原因乃是由于断离的脊髓节段失去高级中枢的调节性影响,特别是来自大脑皮层、前庭核和脑干网状结构的易化性影响。肢体肌力的恢复常始于下肢远端,然后逐步上移。,特别提示对脊髓休克的认识,在上运动神经元损害的急性期,如“脊髓休克”可表现为弛缓性瘫痪,需待急性期过后(约周)才表现痉挛性特点。 急性麻痹综合征是指非脊灰肠道及其它病毒所致急性弛缓性麻痹,临床特征与脊灰相似,是构成AFP的主要原因之一,包括柯萨奇(COX)病毒,埃可(ECHO)病毒,及肠道病毒71(EV71)等。,不能 漏报,避免 误诊,五、急性弛缓性麻痹主要疾病诊断 与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断要点,(一)脊髓灰质炎 (二)格林巴利综合征
9、 (三)急性横贯性脊髓炎 (四)少年型重症肌无力 (五)坐骨神经麻痹 (六)低血钾型周期性麻痹 (七)急性麻痹综合征(NPEV) (八)疫苗衍生脊髓灰质炎病毒(VDPV),脊髓灰质炎 (Poliomyelitis ),脊髓灰质炎病毒属肠道病毒 (Poliovirus is an enterovirus, a small RNA virus that affects the central nervous system.),病因(ETIOLOGY),脊髓灰质炎传染源和途径,传染源:患者和带病毒者 传播途径: 早期(1)空气飞沫(2)粪便 急性期后粪便,污染食物、水、各种用品,经口感染 易感人群:
10、人群普遍易感,我国1岁5岁发病率最高, 4个月以内很少得病。近年成人患者相对增多;,人群,发病机制(PATHOGENESIS),病毒 口或上呼吸道 肠道粘膜上皮细胞 局部淋巴组织 咽分泌物及粪便排病毒 免疫力强 隐性感染covert infection 血液:第一次病毒血症 潜伏期,病毒增殖,全身淋巴组织中 血液:第二次病毒血症 前驱期 病 毒 毒 力 多 强 血脑屏障 CNS 瘫痪前期 NC受损轻 NC受损重 无瘫痪型 瘫痪型 瘫痪期 (nonparalytic type) (paralytic type),顿挫型abortive type,脊髓灰质炎病理,中枢神经系统: 大脑、 脑干(中脑
11、、桥脑、延髓)、 下丘脑、 小脑、 脊髓(颈、腰段前角细胞) 主要是运动神经元损害 病灶散在分布,脊髓灰质炎分期 临床分期,根据临床经过,脊灰可分为: 潜伏期 235天 前驱期 14 天 麻痹前期34 天 麻痹期 510天 恢复期(1周-6月) 后遗症期(6月-),脊髓灰质炎分期 临床表现,前驱期(14天,或无) 发热、乏力、全身不适,多汗,头痛、烦躁 轻咳 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便泌,脊髓灰质炎分期 临床表现,瘫痪前期(35天,10天) 发热,可在体温下降后再次升高 双峰热(double peaked fever) 神经系统:头痛加剧、烦躁不安、或嗜睡 全身肌肉疼痛、感觉过敏。
12、儿童颈背肌肉疼痛,不能屈曲。婴儿不喜人抱。 有脑膜刺激征(),脊髓灰质炎分期 临床表现,瘫痪期(510天,1周) 发生在体温开始下降或尚未下降时 或发生在起病后第35天 510天内(24小时或12天内)进行性加重,多热降后不进展,脊髓灰质炎分期 临床表现,瘫痪期(510天,1周) 肢体(或/和腹肌)不对称性(单侧或双侧) 弛缓性麻痹,躯体或肢体肌张力减弱,深部腱反射减弱或消灭, 无明显感觉障碍,根据病变部位,可分型: 脊髓型(spinal form) 延髓型(bulbar form) 脑 型(encephalitic form) 混合型(mixed form),瘫痪期 (paralytic s
13、tage),最常见 弛缓性瘫痪(flaccid paralysis): 不对称,肌张力减退,腱反射消失, 近端 肌群瘫痪较远端出现得 早且重, 下肢受累最常见,大肌群 较小肌群更易受累, 颈胸部脊髓受累可致膈肌、肋间肌麻痹, 常无感觉障碍;,脊髓型(spinal form),颅神经运动神经核受损 (involvement of motor cranial nerve nuclei) 血管运动中枢受损 (involvement of vasomotor center) 呼吸中枢受损 (involvement of respiration center),延髓型(bulbar form),高热、烦
14、躁不安、惊厥、昏迷 上运动神经元痉挛性瘫痪,脑 型(encephalitic form),脊髓灰质炎分期 临床表现,恢复期(1周6月) 麻痹后60d仍残留弛缓性麻痹,且未发现其他病 因(后期可呈现肌萎缩),脊髓灰质炎分期 临床表现,后遗症期(6月-) 部分患儿可形成持久性麻痹,即后遗症期 受累肌群明显萎缩,可出现膝反张,足下垂和足内翻 畸形。,脊髓灰质炎(麻痹型以脊髓型多见),可有双峰热; 发热或热退后出现肢体和或躯干麻痹,弛缓性,不对称性,腱反射减弱或消失; 无感觉障碍; 重症伴有呼吸肌麻痹和或腹肌麻痹; 病程早期,CSF中有细胞蛋白分离,恢复期呈现蛋白细胞分离; 肌电图:神经源性受损; 粪
15、便中分离出脊灰野毒株(确诊的依据)。,Poliomyelitis, India,marina,脑脊液检查 瘫痪前期:细胞蛋白分离, 瘫痪期:蛋白细胞分离 病毒分离 临床实用价值不大,实验室检查,实验室检查,血清学检查 抗体检查 特异性IgM抗体: 感染后10-15天出现,持续1月后消失,具有早期诊断价值。 中和抗体: 起病时出现,2-3周达高峰,持续终身。 补体结合抗体: 出现较中和抗体迟,不能早期诊断,但仅持续2-3月,表示 近期感染。,麻痹,标本采集,送省疾控中心,省实验室报告结果,国家脊灰实验室型内鉴定结果,14 天,7天,28天,7天,阳性分离物送国家脊灰实验室,14天,监测系统主要指标,合格 标本,诊断,前驱期的诊断:单靠临床症状无法诊断。 瘫痪前期的诊断:此期临床表现,脑脊液:细胞蛋白分离, 血清学检查阳性。 瘫痪期的诊断:典型临床表现,脑脊液:蛋白细胞分离。 血清学检查阳性。,治 疗,无特殊治疗 所有措施均是对症处理 处理原则: 减轻恐惧,减少骨骼畸形,预防及处理合并症, 康复治疗。,格林巴利综合症,脱髓鞘型急性起病,不发热,可见对称性,弛缓性肢体麻痹。腱反射减弱或消失。 主观和或客观感觉障碍。 可伴有运动神经麻痹,如面神经,舌咽,迷走神经受累。 病情严重者常有呼吸肌麻痹。 脑脊液可有蛋白细胞分离现象。 肌电图示神经源受损。 脱髓鞘型GBS的EMG示神经传导速度