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1、1,血液科 2013年6月13日,再生障碍性贫血病人的护理,2,汇报流程,疾病概述 病例介绍及护理评估 护理诊断及护理措施 护理效果及健康教育 护理讨论及建议 拓展内容 查房效果意见、评价及改进,3,概述,4,定义,再生障碍性贫血（AA）：多种原因导致骨髓造血功能_,以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、_减少为特征的一组综合症,临床表现为进行性_、_、_。,衰竭,外周血全血细胞,贫血,出血,感染,5,分 型,重型再障-型 (SAA- ),重型再障-型 (SAA- ),慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同,6,病因,原发性再障：无明确病因，50%以上； 继发性再障：能查明原因的再障 药物：_ 化学
2、因素：_及其衍生物：油漆、塑料、燃料等 物理因素：X、射线、放射性核素等。 生物因素：密切的是病毒感染，肝炎病毒最常见,苯,氯霉素,7,发病机制,“种子”学说,“土壤”学说,“虫子”学说,8,病理,主要表现为全身红骨髓总容量 减少，骨髓内脂肪组织增多； 全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的 萎缩； 重型患者全身骨髓多部位受累及， 慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及。,9,临床表现,贫血(Anemia) 出血(Bleeding) 感染(Infection),10,急性再障口腔感染,11,急性再障的口腔黏膜出血,12,13,14,15,SAA,起病急，以广泛出血和严重感染为主； 1.出血部位广泛 常见皮
3、肤黏膜出血：皮肤淤点、淤斑，牙龈出血、鼻腔出血； 内脏出血：消化道出血、血尿、持续阴道出血等，甚至可发生颅内出血。 出血主要原因：血小板减少。,16,SAA,2.皮肤及肺部感染多见 半数以上病人于病后数月至1年 内死亡； 感染的主要原因是粒细胞数量减少； 颅内出血和败血症是急性再障病人的主要死亡原因。,17,SAA,3.贫血进行性加重 明显的头晕、乏力、心悸等。 贫血主要原因：红细胞生成减少、 出血造成红细胞丢失过多。,18,CAA,起病缓，以贫血为首发和主要表现。 出血：以皮肤粘膜为主。 女性患者常表现月经过多 感染：呼吸道感染多见。,19,实验室检查 血象,：正细胞正色素性贫血，全血细胞减
4、少（可不平行），网织红细胞降低，淋巴细胞比例增高。,20,急性再障的骨髓象：,增生减低，粒红两系减少，淋巴细胞及非造血细胞增高，巨核细胞减少,21,慢性再障的骨髓象：,22,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,23,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,24,诊断, 贫血、出血、感染 全血细胞减少 脾脏不大 确诊 骨髓穿刺： 有核细胞增生低下/ 极度低下； 粒、红、巨三系细胞减少； 非造血细胞及淋巴细胞相对增多。 骨髓活检：造血组织显著减少。,25,治疗,治疗原则：终止损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。 1.去除病因 2.支持和对症治疗： 成分输血 止血：糖皮质激素、补充血小板 抗生素
5、3.骨髓移植：适用于重型再障 4.免疫抑制剂：ATG、ALG、环磷酰胺、环孢素、糖皮质激素 5.造血细胞因子：G-CSF,GM-CSF,EPO 6.雄激素：丙酸睾丸酮(肌注) 去氢甲睾酮（口服） 司坦唑醇(口服) 慢性再障以雄激素治疗为主,26,预后,主要取决于再障的分型： SAA约半数在数月至一年内死于颅内出血和感染； CAA大部分缓解和迁延交替， 少部分可完全恢复， 另有少部分转变为SAA。,27,病例介绍,【基本信息】 姓名：牛* 性别：男 年龄：50岁 出生地：皖临泉 供史者：本人 民族：汉族 入院时间：2013-05-06-19：00 【入院诊断】 三系下降原因待查：再生障碍性贫血？
6、,28,【主诉】 反复发热近一月，全身瘀点、瘀斑一周。,29,【现病史】 一月前患者无明显诱因下出现低热，未予检查和治疗。 一周前出现全身皮肤出血点，部分融合成片。就诊于当地医院查血常规示：Hb 101g/L；N 10.3%； L 83.1% ； PLT 2*109/L；WBC 1.2*109/L。行骨穿因稀释未果。予抗感染、输血小板治疗。 为求进一步诊治，入住我院。,30,【既往史】无特殊 【个人史】长期务农,31,【实验室检查】 血常规：提示全血细胞，淋巴细胞百分比,32,33,34,35,36,2013-5-7心电图提示：窦性心动过缓 2013-5-7 B超 提示：肝胆胰脾腹腔无异常 2
7、013-5-7 胸部CT 提示：右肺中叶小结节 2013-5-7行骨穿+活检 2013-5-15骨穿报告提示：再障之骨髓象 结合病史诊断: 重型再生障碍性贫血 SAA,37,【治疗】 一级护理 病重,38,1、支持治疗 2、预防感染 3、预防出血 4、免疫抑制治疗：环孢素 5、促造血治疗：十一酸睾酮 6、对症治疗：,39,护理评估,健康史 询问病人 是否用过对骨髓有明显抑制的药物，是否有苯、杀虫剂接触史,有无反复的病毒感染史。 身体状况的评估：症状、体征 各种检查评估 心理-社会状况：因病情重、疗效差，治疗经费大，担心为孩子带来巨大经济负担，对治疗失去信心，恐惧、悲观。,40,护理诊断,41,
8、【护理目标】,42,护理措施,43,一般护理,（1）注意观察病情变化； （2）指导休息与营养 根据病情制定活动计划，必要时卧床休息，血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休息。 饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化； （3）吸氧； （4）遵医嘱输血,44,预防感染的护理,（1）观察有无感染征象 （2）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染 进餐前后，睡前、晨起用盐水、浓替硝唑、碳酸氢钠漱口； 保持皮肤清洁，定期洗澡； 肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。 （3）预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通；,45,出血的预防及护理,（1）病情观察 （2）血小板低于50X109/L应减
9、少活动，增加卧床休息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。 （3）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤摩擦机体受压； 避免人为创伤，注射部位与穿刺 部位交替更换，防止血肿,46,（4）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润； 少量出血，用棉球填塞； 无效用1:1000肾上腺素棉球填塞， 局部冷敷； 大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔填塞术 。,47,（5）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持清洁。 （6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 减少活动量，避免过度负重，创伤性运动。 一旦出血，立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。 给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。,48,（7）内脏出血
10、小量出血可进温凉食物， 大量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。 （8）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，卧床休息，勿揉眼睛；,49,颅内出血：去枕平卧，头偏向一 侧，保持呼吸道通畅，吸氧， 静滴甘露醇，观察生命体征。,50,（1）雄激素： 男性化作用：告知患者及家属，雄激素出现的女性男性化、男性不育等在停药后可恢复 注射：丙酸睾酮为_剂，须长针头深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位，局部热敷。 口服：康力龙、达那唑等，易引起_损害和肝内胆汁淤积，应注意有无黄疸，定期检查_。 观察疗效，定期监测血象和网织红。,用药护理,肝功,肝脏,油,51,应向病人说明雄激素治疗显效较慢，治疗23个
11、月网织红细胞计数升高， 半年无网织红细胞计数及血红蛋白上升 才视为无效，需坚持完成疗程。,52,（2）免疫抑制剂： 应用ATG和ALG前做过敏试验，注意_、 _、 _。 用环孢素应定期检查_。 环磷酰胺：观察有无血尿，多饮水，_ml/d，预防_。 应用糖皮质激素，应密切观察有无加重感染的征象等。 （3）造血生长因子：定期查血象。,肝、肾功能,3000,出血性膀胱炎,超敏反应,Plt减少,血清病,53,（4）输血的观察和护理 严格查对 观测体温变化 血液病患者多有发热症状，应遵医嘱，体温降至理想状态方可输入。密切观察有无输血发应。 少数患者长期、多次输血可能出现铁过载现象，引起患者肝脏、心脏功能
12、的衰竭及内分泌的紊乱，注意观察。,54,心理护理,观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心理疏导。 认真而坦诚的回答病人的询问并介绍治疗成功的病例。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有助于病情的好转。 建立融洽的护患关系，介绍社会对血液病人的关心和理解，争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心。,55,护理效果及健康教育,56,护理效果,病人活动耐力增强； 感染的危险因素消除，无发生严重感染。 皮肤黏膜出血明显减少。 恐惧感消除，情绪稳定，能积极配合治疗护理。 患者於2013年5月18日出院，拟行进一步治疗。(ATG治疗),57,健 康 指 导,58
13、,1疾病知识指导 介绍有关再障的病因表现及预防措施，提高防护意识。 避免接触有害物质定期体检， 慎用对造血系统有损害的药物； 预防病毒感染。,59,2生活指导 向病人说明充分休息、睡眠以及合理膳食对疾病康复的重要意义 加强个人防护，防止磕碰。 养成良好的卫生习惯，避免感染和加重出血,60,3心理指导 通过交谈、沟通使病人认识到：焦虑抑郁、等负性情绪可影响治疗效果及预后。 学会倾诉和自我调整，家属要理解和支持病 人，学会倾听； 必要时应请有关专业人士的帮助。,61,4 用药与随访指导 向病人和家属介绍药物的作用、用法、疗程及不良反应。 嘱病人在医生指导下按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停止
14、用药。 定期复查血象，以便了解病情变化及其疗效。,62,5病情监测指导 主要是症状、体征及药物不良反应的监测。 具体包括头昏、头痛、心悸、气促等症状；生命体征；皮肤黏膜；常见感染灶症状；出血的表现。 若上述症状或体征出现或加重，提示有病情恶化的可能。应及时汇报或就医。,63,护理讨论及建议,64,制鞋、箱包加工业苯中毒 一家1989年6月投产的村办企业，30名工人在一间45平方米、无任何防护设施的库房，用以纯苯做溶剂的氯丁胶为黏合剂制鞋。至1991年3月，先后有12名工人发生再生障碍性贫血，工龄最长者14个月，最短者4个月，作业场所苯浓度严重超标。 苯中毒最严重的行业为油漆业和制鞋业。,拓展：
15、苯中毒 案例一：,65,目前，从事油漆、制造、皮革、包箱等作业人员，发生苯中毒的共同特点是：生产企业多为家庭作坊或小型加工企业，技术水平低、工艺落后，作业环境条件差，缺乏职业防护设施和个人卫生防护用品，涉及人员多，危害后果严重。 为了切实保障劳动者健康权益，必须采取预防保健措施杜绝苯中毒事故发生。具体措施有：以低毒或无毒物质代替苯；改革生产工艺和通风排毒。 卫生保健措施有：作业工人应佩戴防毒口罩或使用面罩，定期健康检查。,拓展：苯中毒的防止,66,夏季到了，一些市民习惯在车内开着空调睡觉，然而消委会人士提醒市民，由于一些新车空气污染严重，这样做其实很危险。 市民李先生近日购买了一辆小汽车，此后妻子每天开着新车上下班，有时候中午还会在车内开着空调休息。一个多月后，李先生的妻子发现身上出现了不少出血点，经医院确诊患上了再生障碍性贫血。李先生怀疑是车的缘故，请了环保检测站人士检测发现，车内苯含量严重超标，是造成妻子患病的罪魁祸首。,病例二,67,1.新车头半年内多开窗通风,尽量少用空调。 2.不要开着车内空调在车里睡觉。 3.汽车在停驶时不要长时间地开空调,即便是在正常行驶中,也应经常打开车窗使空气对流。 4.尽量少使用车用香水,因为许多香水是化学合成品,本身就带有一定污染。 5.如果车主有自家车库,在不开车的时候应经常开窗通风。,拓展：苯中毒的
