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1、糖尿病肾病的终生治疗,郑州大学肾脏病研究所 郑州大学第一附属医院 唐琳,主要内容,DN的流行病学 DN的透析前综合治疗 DN的透析治疗,主要内容,DN的流行病学 DN的透析前综合治疗 DN的透析治疗,从呼吁到主题,USRDS, 2009, ADR,美国,5.5%,8.1%,糖尿病男女性患病率,USRDS, 2009, ADR,DN是美国ESRD的首要病因,N Engl J Med,2010,362:1090-1101,糖尿病男女性患病率,20岁以上患病人数9240万,DKD是中国ESRD的主要病因,黎磊石，刘志红 肾脏病学,DKD是中国ESRD的主要病因,DN是中国ESRD的主要病因,DKD临
2、床实践指南,组织 美国肾脏病基金会 发表刊物 美国肾脏病杂志 2007年2月增刊 主席 Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle,糖尿病肾病 Diabetic Nephropathy, DN 糖尿病肾脏疾病 Diabetic Kidney Disease, DKD 糖尿病合并非糖尿病肾损害（NDRD） 语言上的差别细微，临床上的问题繁多,K/DOQI,2007,“ 精确的命名是准确定义的第一步” Farley SJ,2010.1-2011.6 我科3535例肾脏病理标本中 临床诊断为DKD的为97例,按照精确命名规范诊断,43例,48例,6例,DN合并原发性肾脏
3、疾病 DN NDRD,NDRD病理统计,48例NDRD病理分析,主要内容,DN的流行病学 DN的透析前综合治疗 DN的透析治疗,主要内容,DN的流行病学 DN的透析前综合治疗 DN的透析治疗,UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究显示： 严格控制血糖、严格控制血压可显著减少DN的发生率及延缓DN的进展 Steno-2研究还显示： 降低血脂也有类似的作用 ACEI、ARB应用与上述的血糖、血压和血脂的控制，已成为DN目前的标准疗法,循证医学研究,2010年美国糖尿病学会（ADA） 糖尿病诊疗标准,2007年NKF指南（第一个针对DM并发CKD指南）,治疗原则,DM并发CKD治疗的指南及建
4、议,营养治疗,调脂治疗,控制血压,减少尿蛋白,控制血糖,综合治疗,逆转胰岛素抵抗,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,2010年美国糖尿病学会（ADA） 糖尿病诊疗标准,DN治疗原则,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).,UKPDS 强化血糖控制减少并发症的相对危险,控
5、制血糖,CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加 胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降 肾脏糖异生功能受损 对策 加强血糖监测，调整药物剂量 避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等,无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值 7.0%,高血压的新“定义”,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,2010年修订版,J Nutr. 1995,125:1718S,DM患者高血压发生机制,*,*,*,%0 -10 -20 -30 -40 -50,American Journa
6、l of Kidney Diseases, ,36,No 3(September), 2000: 646-661,DN严格控制血压较血糖更重要,2007 NKF糖尿病和慢性 肾脏病临床实践指南,2010 ADA建议,中国高血压防治指南 2010修订版,联合ACEI、ARB等多种降压药物控制血压，前两者作为出现蛋白尿患者的首选 （strong）,糖尿病 CKD1-4期患者的降压治疗 目标血压130/80mmHg,严格控制血压,DM患者大约50%合并血脂异常 DN患者以TG及富含TG的脂蛋白升高为主 TG及富含TG的脂蛋白是糖尿病肾脏损害进行发展的独立危险因素,血脂异常,CKD1-4期患者的血脂调
7、节：,CKD5期患者的血脂调节： 无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,调脂治疗,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,营养治疗,1.血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用 ACEI或ARB治疗 2.血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用 ACEI或ARB治疗 3.减少白蛋白尿可作为DKD的治疗目标,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐,蛋白尿治疗,ACEI/ARB应用的争论,DIRECT-肾脏研究 结论：坎地沙坦不能预防血压正常的1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生 RASS研究 结论：在血压和尿白蛋白均
8、正常的1型糖尿病患者中，ACEI或ARB对于保护肾脏的结构或功能均无益处,分析： 两个研究的对象主要是血压正常或高血压控制良好的患者，其本身发生微量白蛋白尿的风险很低 思考： ACEI/ARB在血压正常的DN患者是否必需？,分析与思考,主要内容,DN的流行病学 DN的透析前综合治疗 DN的透析治疗,主要内容,DN的流行病学 DN的透析前综合治疗 DN的透析治疗,USRDS, 2009, ADR,美国,截至到2007.12.31 ESRD 526343人 HD 341264人 PD 26340人 移植 158739人,ESDN占透析患者比例约为43.5%，占移植患者比例约为23.1%,ESDN患
9、者透析现状,中国大陆 截至2011年5月 HD 26万余人 PD 1万2千余人,ESDN患者透析现状,其中原发性肾小球疾病 58.8% DN仅次之，位居第二,维持CAPD患者143人,维持HD患者182人,我科维持透析患者现状,并发症多 残余肾功能丢失速度快 血压、血糖波动大 营养状况普遍差,ESDN是特殊的透析人群,*Scr352 mol/ L后进展异常迅速，进入尿毒症期后疾病发展很快，且不可逆,早发现,早诊断,早转诊,早透析,透析时机选择,一般尿毒症患者透析标准 Ccr800 mol/ L ESDN患者 Scr150 mol/ L 转诊肾科 英国肾脏病学会 Ccr15 ml/ min 开始透析 美国HCFA标准,无绝对标准,延长生存期 提高生活质量 降低费用,当地的技术和设备 患者的经济状况 医护人员的看法和经验 患者的意愿和文化程度,透析方式选择,和/或,透析方式选择,血透治疗利弊,腹透治疗利弊,PD与HD比较,结论：存活率无差异 *透析患者的存活率与年龄、原发病、营养状况及透析是否充分有关，开始透析时年龄越大，病死率越高,USRDS, 2009, ADR,PD与HD患者的预后比较,心理指导与治疗,多种药物联合,健康的生活方式,终末期合理透析方式选择,小结,Cock Tail,Thank you！,
