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1、慢性肾脏病蛋白质能量消耗 诊断及分类,定义: 蛋白质能量消耗(PEW)是慢性肾脏病进展过程中伴随体内蛋白质和能量储备下降的状态，临床表现为一组以营养和热量摄入不足、低体重指数、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的综合征。,既往研究多归因于营养摄入不足及蛋白质丢失过多，近年研究逐渐发现机体本身蛋白质分解代谢异常是PEW的首要发病机制。,PEW是CKD的重要并发症，与疾病进展、 心血管事件及病死率密切相关。,早期研究已证实PEW是CKD终点事件的重要独立危险因素，晚近Harvinder等学者根据ISRNM制定的PEW诊断标准，发现59%的血液透析患者和83%的腹膜透析患者均存在P
2、EW.,PEW在CKD患者中有较高的发生率，可引起患者生存质量下降、死亡率升高，因此对CKD患者PEW的诊治应给予高度重视。,1.ISRNM制定的诊断标准 主要包括以下4个方面： (1)血生化指标： 血清白蛋白38 g/L；前白蛋白300 mg/L(仅对维持性血液透析患者；对于CKD 25期患者应根据肾小球滤过率调整)；血清胆固醇2.59 mmol/L。,(2)体重： 体重指数( body mass index，BMI) 22kg/m2(65岁，23kg/m2)；随着时间变化的非预期的体重下降( 3个月内体重下降5%或6个月内10%)。 (3)肌肉量消耗：3个月内肌肉减少5%或6个月内10%。
3、,(4)膳食摄入量： 非故意低蛋白饮食，透析患者蛋白摄入量0. 8g /(kgd)；或CKD 25期患者0. 6 g/( kgd)，非故意能量摄入25 kcal/(kgd)至少持续2个月。在四组参数中有任意三组存在至少一项指标低于推荐值，每项标准在不同时间至少测量3次，方可诊断为CKD-PEW。,2.PEW相关营养评估方法 a.人体测量 2009年KDOQI推荐的人体测量指数包括：膳食摄入指数、身高-年龄百分位数或标准差、生长速率-年龄百分位数或标准差、估算的干体重和体重-年龄的百分数或标准差、BMI-体重/年龄百分位数或标准差、头围-年龄百分位数或标准差以及标准化蛋白分解率(仅适用于青少年透
4、析患者)；,辅助参考的指数: 有三头肌皮褶厚度、上臂中围以及他们的衍生指标(上臂肌面积等)。目前临床最常用的为BMI，一项包括40950名透析患者的多中心透析预后与实践模式研究显示BMI21.0kg/m2是患者死亡率增加的相关危险因素。,b.生化指标 常见的生化评估指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血肌酐、血红蛋白、淋巴细胞总数、胆固醇等和炎症相关因子。,2.3主观评价表 运用综合评估的手段，通过饮食问卷或者饮食日记的形式，对膳食摄入量进行评估。目前CKD患者常用的营养评估方法为主观全面营养评估法(SGA)和营养不良-炎症评分(MIS)。,3.PEW诊断标准的异议 有学者提出2008年I
5、SRNM制定的PEW标准不一定适合亚洲人群，也不适用于患者存在从尿液或胃肠道丢失大量蛋白质、有肝病、或应用降脂药的情况下。而且考虑到PEW是导致透析患者死亡率升高的最重要的危险因素之一，近年越来越多的专家提出应放宽PEW的诊断标准，即满足4项中的任何一项，即考虑诊断为PEW。,早期发现PEW并准确判断其严重程度，对临床治疗和估计预后十分重要，遗憾的是至今仍缺乏理想的单一指标判断PEW并反映病情转归。 生物电阻抗或生物电阻抗频谱可检测身体成分蛋白质和脂肪比，因此是评估CKD人群蛋白质-能量储备的重要方法，但是在临床实践中仍缺乏清晰的证据支持。,有学者发现CKD的发生与腿部瘦体肌肉质量减少、躯干瘦
6、体质量及脂肪质量增多、全身瘦体质量及正常的腿部脂肪量改变明显相关。双能X线吸收计量法(DXA) 是评估脂肪量和去脂软组织量的可靠方法。但DXA价格昂贵，在CKD患者随访中重复使用率低。,白蛋白在健康人群中可较为准确地反映营养状况，虽然多项研究显示血清白蛋白水平与CKD 患者营养状况并无显著相关性，但低血清白蛋白的确是导致终末期肾脏病患者高病死率的危险因素。,前白蛋白因其分子量小、半衰期短，较血清白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感度。但其受肾脏清除率和近期蛋白摄入量影响较大，因此对PEW的评估仍有一定的局限性。,CKD-PEW患者下丘脑-食欲调节功能的减退，一些神经递质也发生改变。脑脊液中神经肽Y(
7、 NPY) 可反映CKD患者的营养状态，诊断敏感度和特异度高于炎症因子和前白蛋白等指标，但因其为有创检查，目前尚未在临床普遍开展。,准确诊断PEW还要求肾科医生熟悉并灵活应用各种营养评估方法。SGA是根据体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态、皮下脂肪及肌肉消耗等5个方面来综合评分，因其简便易行，被广泛应用于临床。,有学者对455名腹膜透析患者研究发现，SGA是腹膜透析患者死亡率的准确预测指标。但SGA也存在着有明显主观性和易受胃肠道症状等并发症干扰等问题，其结果侧重于营养物质摄入及机体成分评价。,MIS是在SGA基础上加入体重指数和客观实验室指标( 血清白蛋白、总铁蛋白等) ，在预
8、测首次住院及病死率方面更优于SGA。在美国已经有超过10万例透析患者应用MIS评估PEW，MIS被认为是可以对PEW进行早期发现、准确评估和动态监测的较可靠评估方法。,MIS对中国人群是否适用还需要大规模临床研究予以证实。SGA和MIS均不能用于患儿，目前研究提出使用人类测量学-BIA营养评分作为CKD患儿的评估方式，但其准确性还未得到证实。,4.发生机制及临床分类 PEW的发生机制尚未明确，研究显示CKD伴随的厌食、胃肠道功能障碍，代谢性酸中毒和胰岛素抵抗，高血管紧张素II水平，神经内分泌系统紊乱，微炎症状态，及多种微营养物缺乏，透析相关的蛋白质丢失等因素均与PEW的发生密切相关。,4.1摄
9、入不足 由于CKD患者味觉改变、胃食管反流征、胃排空延迟、炎症因子水平增加等因素影响，食欲减退十分常见。且因治疗方案限制饮食摄入，大部分CKD患者能量和蛋白质摄入偏低。,仅蛋白质摄入低并不足以导致PEW发生，健康受试者及未进展到ESRD的CKD患者如果摄入足够的能量，即使蛋白质摄入量低也可维持氮平衡，这表明CKD患者能量摄入会影响蛋白质的利用，摄入足够的能量(35 kcalkg1d 1) 有利于保持正氮平衡，能量摄入不足会促进蛋白质分解，使机体处于负氮平衡，直接导致PEW发生。,4.2微炎症状态 微炎症状态是引起和/或加重肌肉消耗的重要因素，炎症因子如肿瘤坏死因子-(TNF-) 可使核因子-B
10、 (NF-B) 抑制物IB磷酸化，激活NF-B，使之能够进入细胞核启动Atrogin-1和MuF-1 基因表达；TNF-a还可通过NF-kB途径抑制肌肉分化生长因子，导致骨骼肌的分化中断，抑制肌肉蛋白的合成。,此外神经内分泌系统紊乱如体内高糖皮质激素水平、代谢性酸中毒等均参与蛋白分解。CKD患者糖基化终产物(AGEs)增加，与氧化应激和微炎症刺激导致产生增加相关，研究发现AGEs可通过NF-B途径导致细胞内氧化应激增加和炎症因子的产生，间接导致PEW发生。,总结 PEW在CKD进展期普遍存在，与患者不良预后密切相关，目前诊断多依据ISRNM制订的国际标准。早期筛查和系统评估有助于及时发现和跟踪随访PEW，合理的营养治疗方案对PEW的干预有重要意义，临床上应将营养评估与监测作为CKD患者诊疗的常规项目。,
