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1、2012年美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读,NCCN甲状腺癌诊治指南 (NCCN Guidelines in Thyroid Carcinoma) 美国国立综合癌症网络2012年公布（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN） http:/www.nccn.org/,流行病学,甲状腺结节 触诊：患病率女性5，男性1（富碘地区） 超声：患病率19-67,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15% 尸检：50%生前患有甲状腺结节 甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现-微小癌） 分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90以上
2、（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1）：1-2。）,复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系,病史，体征-有恶性可能,1 童年头颈部放射线照射史； 2 甲状腺癌家族史； 3 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征）； 4 儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 5 结节快速增大； 6 声音嘶哑或声带麻痹； 7 结节同侧颈部淋巴结肿大； 8 结节与周围组织相对固定。,NCCN中甲状腺结节的首选检查是细针穿刺细胞学检查（FNA）,血清TSH升高者罹患癌的风险较高，所以须检测 TSH低下：放
3、射线核素甲状腺扫描/ 热结节提示甲亢-高功能腺瘤（恶性少见）； 冷或温结节建议行细针穿刺 TSH正常或升高：建议行细针穿刺,甲状腺结节不手术者的随诊,1 结节增大，彩超+FNA - 结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm； 2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次； 3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术； 4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节
4、缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术；,儿童甲状腺结节,较少见，2%，每年0.7%。 恶性率高于成人15-20% 处理原则与成人相同,处理原则与非孕妇相同，但 （1）禁用核素扫描， （2）若提示DTC，可待分娩后手术，观察期间推荐使用优甲乐抑制治疗 （TSH0.1-1mU/L）， （3）孕早期FNA发现DTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），须立即手术。,孕妇甲状腺结节,甲状腺手术适应症,1 甲状腺结节直径大于2CM； 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤； 3 有恶性倾向； 4
5、 有压迫症状： 气管-胸闷憋喘、食管-吞咽阻挡、血管-脑缺血、神经-声音嘶哑饮水呛咳； 5 胸骨后甲状腺肿； 6 巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。,分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC）,手术方式有两种： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术、 甲状腺全切+淋巴结清扫术,甲状腺全切+淋巴结清扫,手术后分期,45岁：I 期-T1，N0，M0 期-T2，N0，M0 期-T3，N0，M0； T1，N1a，M0 T2，N1a，M0 T3，N1a，M0 A期-T4a，NO，M0； T1，N1b，M0 T2，N1b，M0 T3，N1b，M0 T4a，N1a
6、，M0 T4a，N1b，M0 B期-T4b，任何N，M0 C期-任何T，任何N，M1。,T0 肿瘤未触及 T1 肿瘤最大径2cm，未侵出甲状腺 T1a 肿瘤最大径1cm，未侵出甲状腺 T1b 1cm肿瘤最大径2cm，未侵出甲状腺 T2 2cm肿瘤最大径4cm，未侵出甲状腺 T3 4cm肿瘤最大径，未侵出甲状腺,或任何肿瘤侵出甲状腺 T4a 中度进展期疾病，任何大小肿瘤突破甲状腺背膜，侵犯甲状腺外软组织，气管，食道，或喉返神经。 T4b 高度进展期疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或颈动脉或纵隔血管 NX 无局部淋巴结转移 N0 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结转移 N1a 颈部6区的淋巴结转移（气管前，
7、旁） N1b 淋巴结转移至单侧，双侧或对侧颈部（1，2，3，4，5区） M0 无远处转移 M1 有远处转移,甲状腺全切除术后，2-12周检测甲状腺球蛋白（Tg），甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）并全身核素扫描： Tg1g/L，Tg-Ab（-），核素扫描（-）-不建议核素治疗； 甲状腺床有摄取-建议核素治疗,核素治疗,为监测肿瘤是否有复发的迹象，患者应间隔3个月到半年到医院检查血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺球蛋白（Tg），并定期做B超检查以及甲状腺功能五项，监测甲状腺功能情况，避免复发。,复查,术后促甲状腺激素（TSH）控制原则,对于癌症病人或有高危复发病人，TSH应维持在低于0.1mU/L水
8、平。 对于非癌症低危复发病人，TSH水平应维持在正常值低限。 对于低危病人，生化指标异常而影像指标正常者，（如Tg阳性，彩超阴性），TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L。 几年后仍未发病者，其TSH水平可维持在正常值范围内即可。,齐鲁医院常规： 甲状腺癌根治术后，不仅要坚持服用甲状腺素片，还要根据季节不同不断调整用量。甲状腺素是一种代谢性激素，天热时用量应该少些；天冷时用量则适当增加。另外，患者在术后3个月内，需每一个半月去医院检查，以后可以3个月到半年检查1次。,随诊期间，6个月、12个月时行颈部超声检查，评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况，后每年复查1次，至少持续35年。,Figure 3
9、6-9 Preoperative ultrasound demonstrating a large left thyroid nodule that has solid and cystic components. This lesion was a colloid nodule and was treated by lobectomy.,Figure 36-10 Preoperative ultrasound of a single, solid homogeneous dominant nodule in the right lobe of the thyroid (arrow). These findings are suspicious for malignancy, which was confirmed by surgery.,甲状腺癌术后优甲乐开始服用时间？ 经用131I标记的左甲状腺素钠研究证明，甲状腺功能正常时半衰期（t1/2）为7天，组织中为0.4天，停药后仍可维持药效数周。口服后平均吸收50，绝大部分与血浆蛋白结合，约80%与甲状腺素结合球蛋白结合。主要在肝中代谢，大部分由尿中排泄。,
