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1、快速康复外科理念 -在结直肠手术中的应用,上海市第六人民医院金山分院 黄永川,概 念,主要目标不是早期出院 并非省钱 主要目标是early recovery 减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能,快速康复外科( fast-track surgery, FTS)也称 为加速康复外科,是指采用一系列有循证医学证据 的围术期处理的优化措施,减少手术病人生理和心 理的创伤应激,以达到快速康复的目的。,FTS创始及应用,研究始于1990年代初,欧美特别是欧洲的一些国家极力推 广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩 短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床 治疗模式发生了很大的
2、变化。 Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6 在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并 加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功。,FTS的主要内容,入院前教育,不需要肠道准备,不禁食，术前2h进水 及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛 麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,口服非阿片类止痛药,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手
3、术期口服营养,监测不良反应及预后,快速康复外科,病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,FTS临床应用现状,始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功,其中以结直肠切除手术最为成功,结直肠癌手术住院时间变迁,影响术后病人恢复的因素,疼痛 应邀反应、器官功能不全 术后恶心、呕吐、肠梗阻 低氧血症 饥饿、疲劳、睡眠障碍 引流管、鼻胃管及导尿管等 固定限制活动,手术,延迟恢复,新技术的发展,止痛新方法 减轻手术应邀 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 合理的抗生素 新的诊断技术,阻断或减少应激,减少术后并发症 缩短住院时
4、间 加速病人康复,术前： 不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml 术中： 使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液 术后： 不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动,结直肠手术快速康复外科的主要措施,快速康复外科的术前准备,风险评估 戒烟、戒酒 器官功能调整至最佳 术前告知 不彻夜禁食，术前10h流质饮食、2 h口服葡萄糖水 不肠道准备,目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,取得患者及家属的理解和配合。 内容: 详细地告知康复各阶段可能的时间 对促进康复的各种建议 鼓励早期口服进食及下床
5、活动的建议及措施,术前病人宣教,术前胃管的放置,以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸, 但统计结果并非如此 一项涉及26个随机实验的Meta分析：95%以上的择期胃肠道手术都没有必要放置胃肠减压 1.增高肺炎发生率 2. 延误经口营养 胃肠减压只适用于 1.术后严重腹胀和难治性呕吐 2.以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术),术前“禁食”,术前12小时禁食、禁水,糖耐量受损 胰岛素抵抗,生理损伤 应激状态 意外创伤 烧伤 脓毒血症 择期手术,过早禁食禁水 加重低血糖,增加术中 术后补液,以往认为术前进食可增加肺部误吸,患者在择期手术前12小时开始禁食禁水。,新理念,许多国家的麻醉学会
6、推荐在麻醉开始前2小时允 许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食，而 误吸率并未增加。 术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或 静注10%糖类液体200400ml。 不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素抵抗 减轻手术带来的应激反应,肠道准备,术前肠道准备已有百年的历史 机械性肠道准备（MBP）和抗生素 肠道准备（ABP）： 富含各种正常菌群(400种、10*12/L、大便干重的90%)、条件致病菌的结直肠内容物的污染是术后感染(腹腔内、伤口甚至全身感染)的重要原因,术后感染发生率与结直肠中的细菌浓度正相关。 未做处理的结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发生率。,术前“常
7、规”,增加术中术后补液量,MBP ABP,病人不适 肠道菌群易位 电解质紊乱 酸碱失衡 体液过多丢失,不做肠道准备的益处,基础研究表明： 结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸 作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认 为MBP不利于吻合口愈合。 虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗 生素行肠道准备(ABP)仍然有争议。,并发症发生率统计,大宗RCT统计发现术前不做肠道准备同样能安 全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚 至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠 道准备的价值。,吻合口瘘 6.2% vs 3.2% p=0.003,死亡率 1% vs
8、 0.6% P0.05,腹膜炎 5.7% vs 2.5% p=0.05,再手术率 4.0% vs 2.2% P0.05,多项RCT统计（一）,多项RCT统计（二）,切口感染 7.4% vs 5.4% p=0.07,腹腔外感染并发症 8.3% vs 9.4% P0.05,腹腔外非感染并发症 16.8% vs 16.1% P0.05,手术部位感染 9.8% vs 8.3% P0.05,结论 机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部 并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直 肠手术术前肠道准备给出明确“是”或“否”的推荐。 不推荐术前
9、常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建 议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行MBP、ABP。,快速康复外科的术中处理,使用胸段硬膜外麻醉 术中保温 控制性输液 微创技术应用,麻醉药物选择,麻醉药物选择： 起效快、作用短的麻醉剂（地氟烷、七氟醚） 芬太尼、肌松剂 避免使用阿片类镇痛药: 除本身具有作用于消化 道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大麻 醉药物抑制肠蠕动的效应。 推荐非甾体类镇痛药: 如布洛芬、痛立克等 -镇痛 -减轻术后炎症反应的药理作用,麻醉方法选择,硬膜外麻醉+术后止痛:区域麻醉镇痛 (regional anae
10、sthesia) 右半结肠:T6、T7;乙状结肠、直肠:T9、T10,优点： 如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻； 必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而 保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。,有利于保护肺功能 减少心血管负担 减少术后肠麻痹 更有效地止痛 减轻应激，保护免疫功能,术 后 镇 痛,持续阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手术应激反应,减轻术后器官功能障碍 阻断来自腹腔脏器的抑制信号, 从而增加了消化道的血流量,缩短术后肠麻痹持续时间 减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应, 改善术后氮平衡和
11、葡萄糖不耐受的状况,促进早期康复,使用5一羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法， 而使用胃复安常无效 在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法 持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹,控制术后恶心呕吐及肠麻痹,术中体温维护的重要性,低温对机体的影响,环境温度过低 保温措施不当 手术时间2h 内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组织灌注 不足和产热不足,低体温,刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放 刺激机体产热 加剧氧消耗和机体缺氧 刺激周围血管收缩,增加 循环阻力,造
12、成组织缺氧 影响凝血凝血功能、白细 胞功能障碍 诱发心律失常 切口感染,维护术中体温的益处,维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能 障碍风险的中心环节之一 -减小体温恢复时机体的应邀 -降低术后切口感染率 -降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率 -减少氮分解 -减少术中输血量 -减轻患者的不适感,维护术中体温措施,提高手术室室温 患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占 90%，被动绝缘（Passive Insulation） 主动皮肤加温 输入液体和腹腔灌洗液加温： 1L 室温晶 体，使体温降低0.25C 麻醉气体加温： 理论上给呼吸的气体加 温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温,优化术中输液
13、、输血,使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血 管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是 使用血管收缩药而不是大量输液。,围手术期体液治疗在FTS所有实施方案中发展 最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压,传 统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。,提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂） 兼顾：酸碱平衡调节 首先液体治疗，稳定后营养支持,原则,过度补液,Lobo等研究发现过量补液可造成: -肠道水肿 -直接导致或加重术后肠梗阻。 -延长胃排空时间、排气排便时间 -组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合
14、-凝血功能 -增加心脏并发症 -增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率,限制补液,采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施,为控制补液创造条件。与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后：,减轻组织、肠道水肿 提高血清中白蛋白的相对水平 促进胃动力恢复 减少心肺并发症 减少伤口感染的发生率 减少吻合口瘘的发生率,补液种类、比例,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量
15、输注后的循环反应,胶体液：晶体液=1：2或1：1,输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙 术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加 若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿,晶体液的不利因素,输注胶体液,少量输入即可维持血压 减少组织水肿 快速充分恢复全身循环和微循环的血流 ，更好改善组织氧合 维持血浆渗透压，减少渗出,？,为什么输注胶体液,目标导向体液治疗（GDT）,中心静脉压（CVP）：8-12mmHg 输液：晶体，胶体 平均动脉压（MAP）： 65mmHg70% HCT30%，输红细胞 HCT30%，心肌收缩药物 尿量0.5mlkgh,手术病人,术中液体输注4-6ml/kg
16、/h,术中限制性补液,微创手术,微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应, 但确实减轻了炎症反应和免疫功能抑制,改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹。 无论采用何种术式,规范化手术技术和对组织轻柔的 操作才是FTS手术技巧层面的关键,只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造 条件。反之,可导致手术野严重渗液、渗血,就必须放置 腹腔引流,否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。,快速康复外科的术后处理,继续液体治疗 留置硬膜外导管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药 不常规留置胃肠减压管 术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管 早期饮水与进食、下床活动 每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,术后早期进食,传统观点： 1.胃肠道休息 2.胃肠减压 -恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面 恢复,但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前 提。研究发现,小肠在术后1224 h内就恢复蠕动,胃 为2448 h,而结肠需要35 d。 -多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐
