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1、精选的工伤仲裁申请书范文 精选的工伤仲裁申请书范文 导语:当我遇到工伤需要申请法律的支援的时候我们可以运用工伤仲裁申请书下面是小编为大家整理的仲裁申请书的范文 希望对大家有所帮助 欢迎阅读仅供参考 仲裁申请书【范文一】: 申请人:邓某男1967年9月生籍贯:湖南住址:XXXXX 联系电话:XXXXXXX 被申请人:XXXX公司 地址:XXXXXXX电话:XXXXX 法定代表人:XXXX 请求事项: 一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元2月) 二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇17011
2、2元 主要包括以下几项: (一)其中工伤医疗补助金39886(14月2849元) (二)伤残就业补助金38976(80元21.75天0.732月) (三)伤残补助金22620元(80元21.75天13月) (四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月1740元) (五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费5750元 其中护理费80元50=4000元伙食补助50元0.750天=1750元、 (六)交通费用2000元 (七)康复费用40000元 事实和理由: 申请人于20XX年2月10日开始为被申请人提供劳动 劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工用工
3、时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同工资按每天80元计发放工资时间为每月月底被申请人以现金给申请人发放工资 发生争议的事实: 20XX年11月4日15:00左右申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器整理XXX新办公楼地面残渣由于地面障碍物导致机器失控将申请人右脚吸到机 器内致残被申请人事后给予了申请人相应的医疗但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿 申请人无奈之下根据相关法律向省劳动仲裁委提出劳动仲裁确认申请人与被申请人之间存在劳动关系 经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系 被上诉人不服提出上诉后又经人民法院判决确认为劳动关系目前判决已生效 申请人依据判决向省社保局
4、提出工伤申请经审核确认申请人20XX年11月4日发生的受伤系工伤事故并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残 由于被申请人未给申请购买社会保险并拒绝支付工伤待遇 现依据劳动争议调解仲裁法第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请 申请人依据劳动合同法第三十八条第(三)项第四十六条第(一)项之规定依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系劳动关系的存续期间为20XX年2月10日至年1月29日要求支付经济补偿金3480元 依据工伤保险条例第三十条第六款第三十三条第一款、第二款第三十七条第(一)项第六十二条第二款;社会保险法第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人
5、支付申请人工伤待遇170112元 以上事实清楚证据确凿请省劳动人事仲裁委员会给予支持 此致 XXXX劳动人事争议仲裁委员会 申请人:xxx xx年xx月xx日 仲裁申请书【范文二】: 申请人:X男汉族初中文化1970年4月 工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址:宣威市格宜镇龙泉村委会 电话: 被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址:宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人: 电话: 业务人员: 仲裁请求: 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下: 1、住院期间生活补助:4480元
6、(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元 9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2); 事实及理由: 年8月15日申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚被送往宣威市中医院医治经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折 曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号) 年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字第号) 综上所述申请人因工受伤依法应享受工伤的相关待遇请贵委支持申请人的请求为谢 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人:XX 二0XX年月日 附件: 1、工伤认定通知书复印件一份; 2、曲靖市劳动能力等级鉴定通知书一份; 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份; 4、工伤赔偿仲裁申请书两份 5、身份证复印件一份
