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1、申请时间： 受理编号： 受理时间： 煤矿企业安 全 生 产 许 可 证颁发 延期 变更 补发 申 请-审 查 书企业名称 矿井名称 经 办 人联系电话 申请类别 首次 延期 变更 补发 受 理 人发证机关 陕西煤矿安全监察局陕西煤矿安全监察局制表填写说明1生产企业在许可证有效期届满时，填写本表，办理延期手续；建设矿井在综合验收批复之后，填写本表，办理颁发手续；持证企业在需要变更、补发时填写本表，办理变更、补发手续。2本表用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹清晰工整。3申请时间由煤矿企业填写，受理时间由发证机关填写。4企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业情况，不填写矿井情况的内容。矿井填
2、写矿井情况；有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况；矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天；矿井核定能力一栏中建设矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力。单位名称、经济类型、隶属关系必须与营业执照一致。5、变更、补发只填写企业或矿井情况及变更、补发栏的内容。6、煤矿企业自查人员、煤监分局审核人员、陕西煤监局审查人员，在应审查的安全条件一栏中逐项填写，符合要求的签署个人姓名，不符合要求的不签名。各单位在相应的意见栏由主要负责人填写审查意见并签名，单位盖章，审查合格的，写建议发证，审查不合格的，写建议不予发证，并写明理由。煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人
3、填写许可证颁发管理机关决定，同意发证的，写同意发证；不同意发证的，写不同意发证，并写明理由。7、地方煤矿安全监管部门意见栏，按煤矿监管的隶属关系，由县（区、市）、市、省煤矿安全监管部门签署意见 。8、企业（集团公司、总公司、分公司）的首次发证、延期必须符合应审查的安全条件中的前10项条件；建设矿井颁证、生产矿井延期时，井工煤矿（井）必须符合应审查的安全条件中的1-35项条件；露天煤矿必须符合应审查的安全条件中的1-15及36-44项条件。企业或矿井情况名称联系电话地址邮政编码企业性质经济类型隶属关系从业人数主要负责人（矿长）法人代表实际控制人安全许可证编号有效期20 年 月 日至20 年 月
4、日采矿许可证编号有效期20 年 月 日至20 年 月 日营业执照有效期 年 月 日至年 月 日矿长安全资格证有效期年 月 日至 年 月 日可采储量万吨煤种瓦斯等级矿井开拓方式开采煤层通风能力 万吨/年核定生产能力万吨/年开采标高变更事项项 目变更前变更后主要负责人隶属关系企业名称经济类型核定能力遗失说明及报纸公告情况应审查的安全条件企业：1-10项条件；井工煤矿：1-35项条件；露天煤矿：1-15及36-44项条件。煤矿企业自查煤监分局审核陕西煤监局审查1、煤矿企业必须建立健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、安全生产职能部门、岗位安全生产责任制。煤矿企业必须制定安全目标管理制度、安全
5、奖惩制度、安全技术审批制度、事故隐患排查制度、安全检查制度、安全办公会议制度、井工煤矿入井检身制度与出入井人员清点制度、领导带班下井制度等安全生产规章制度；制定各工种操作规程。2、煤矿企业的安全投入应当符合安全生产要求，按照有关规定提取和使用煤炭生产安全费用。3、煤矿企业必须设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。4、煤矿企业主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力必须经有资质单位考核合格。5、煤矿企业必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。6、煤矿企业应当制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。7、煤矿企业应当制定事故应急救援预案，并按照规定进行备案，定期组
6、织演练。 8、煤矿企业应当按照规定设立矿山救护队，配备救护装备。不具备单独设立矿山救护队条件的，应当与邻近有资质证书的矿山救护队签订救护协议。9、煤矿企业应当制定特种作业人员培训计划、从业人员培训计划、职业危害防治计划。10、煤矿企业必须制定并严格执行符合国家和省规定的企业劳动定员标准。11、煤矿（井工矿或井、露天矿）特种作业人员由有资质的培训机构进行培训后，经业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书，并按期复训； 12、煤矿（井工矿或井、露天矿）从业人员依法由有资质的培训机构进行安全生产教育和培训，并经考试合格； 13、煤矿（井工矿或井、露天矿）制定职业危害防治措施、综合防尘措施，建立
7、粉尘检测制度，为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品； 14、煤矿（井工矿或井、露天矿）依法进行安全评价。15、煤矿（井工矿或井、露天矿）制定符合实际的矿井灾害预防和处理计划，每年至少组织一次矿井救灾演习； 16、井工煤矿矿井至少有两个独立的能够行人并直达地面的安全出口，安全出口之间的距离不得小于30米；井下每一个水平、每一个采区至少有两个便于行人的安全出口，并与直达地面的安全出口相连接；采煤工作面有两个畅通的安全出口，一个通到回风巷，另一个通到进风巷。17、井工煤矿在用巷道净断面必须满足行人、运输、通风和设置安全生产设施的需要，其中：矿井主要运输巷、主要风巷的净高自轨面起不得低
8、于2米，采区上、下山和平巷的净高不得低于1.8米，回采工作面出口20米内巷道的净高不得低于1.6米。18、井工煤矿每两年进行一次瓦斯等级鉴定，有各煤层的自燃倾向性和煤尘爆炸性等级鉴定结果。19、井工煤矿矿井具备完整、独立的通风系统，矿井、采区和采掘工作面的供风能力满足安全生产要求，矿井使用安装在地面的矿用主要通风机进行通风，并有同等能力的备用主要通风机，生产水平和采区实行分区通风，掘进工作面使用专用局部通风机进行通风，矿井有反风设施。20、井工煤矿实行瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯日报审查签字制度，配备足够的专职瓦斯检查员和瓦斯检测仪器，瓦斯检测仪器定期校验并由有资质的检测机构鉴定；高瓦斯
9、、煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）矿井必须建立地面固定抽采瓦斯系统，其他应当抽采瓦斯的矿井可以建立井下临时抽采瓦斯系统。21、井工煤矿的煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）突出防治工作，应符合防治煤与瓦斯规定的有关要求；煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）矿井有各煤层的突出危险性鉴定，建立防治煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）机构，制定符合防治煤与瓦斯规定要求的区域综合防突措施和局部综合防突措施。22、井工煤矿有防尘供水系统，地面和井下排水系统，防灭火系统，井上下配备必要的消防器材；开采容易自燃和自燃煤层的矿井必须采取综合预防煤层自燃发火的措施。23、井工煤矿的防治水工作，应坚持预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采的原则，制
10、定并实施符合煤矿防治水规定要求的防、堵、疏、排、截的综合治理措施；受水害威胁的矿井有探放水设备。24、井工煤矿有双回路供电系统，严禁由中性点直接接地的变压器或发电机向井下直接供电；年产6万吨以下的矿井采用单回路供电时有备用电源且其容量满足通风、排水和提升的要求；井下电气设备的选型符合防爆要求，有接地、过流、漏电保护装置；高瓦斯、煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）矿井掘进工作面的局部通风机采用专用变压器、专用电缆、专用开关，实现风电、瓦斯电闭锁。25、井工煤矿提升使用矿用提升绞车，且保险装置和深度指示器装设齐全；立井升降人员使用罐笼或带乘人间的箕斗，并装设防坠装置；斜井机械升降人员使用专用人车或架空乘人
11、装置，专用人车装设防跑车装置，使用检测合格的钢丝绳；带式输送机使用矿用阻燃胶带,设置安全保护装置。26、井工煤矿按矿井瓦斯等级选用相应的煤矿许用炸药和雷管，爆破工作由专职爆破工担任。27、井工煤矿使用安全标志管理目录内的矿用产品应有安全标志，严禁使用淘汰设备和生产工艺。28、井工煤矿安全质量标准化达到企业安全生产标准化基本规范（AQ/T 90062010）规定的要求，安全生产标准化评审等级应达到三级及以上。29、井工煤矿按照煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范(AQ1029-2007)的要求，建立并正常使用煤矿安全监控系统。30、井工煤矿建立能掌握各个作业区域人员的数量以及变化的井下人员管理
12、（定位）系统。31、井工煤矿建立三级紧急避险系统：井下作业人员配备随身携带的自救器；在采掘工作面附近和局部区域设置移动式救生舱或建设临时避难硐室；在采区上下山附近或井底车场建设固定式避难所。32、井工煤矿为所有采掘作业地点提供压风供气，空气压缩机必须安装在地面。33、井工煤矿建立井下供水系统，各采掘作业地点都能够实现应急供水；有永久性防尘水池或备用水池。34、井工煤矿有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点的通信系统。35、井工煤矿有反映实际情况的图纸：井上下对照图，采掘工程平面图，通风系统图，供电系统图，井下避灾路线图，安全监控系统图，井下通信系统图，矿井水文地质图；采掘工作面有符合实际
13、情况的作业规程；高瓦斯及煤（岩）与瓦斯（二氧化碳）矿井要有瓦斯地质图和瓦斯抽放系统图。36、露天煤矿露天采场主要区段的上下平盘之间设置人行通路或梯子，并按有关规定在梯子两侧设置安全护栏。37、露天煤矿按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。38、露天煤矿实行分台阶开采，台阶高度符合有关规定，最终边坡的台阶坡面角和边坡角符合最终边坡设计要求。39、露天煤矿电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。40、露天煤矿爆炸资料的管理、使用符合国家有关法规和标准的规定。41、露天煤矿有工程、水文地质勘查、测绘工作和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。42、露天煤矿有防排水设施和措施。43、露天煤矿地面和采场内的防火措施符合有关规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统.44、露天煤矿有反映实际情况的图纸：地形地质图，工程地质平面图、断面图、综合水文地质平面图，采剥工程平面图、断面图，排土工程平面图，运输系统图，输配电系统图，通信系统图，防排水系统及排水设备布置图，边坡监测系统平面图、断面图，井工老空与露天矿平面对照图等。矿井意见主要负责人（签名） 单位盖章 年 月 日分公司意见主要负责人（签名） 单位盖章 年
