妇科常见肿瘤解读指南

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1、妇科常见肿瘤解读指南,中华妇科肿瘤学分会 清华大学 第二附属医院妇产中心 曹泽毅,2000年编写了妇科常见肿瘤诊治指南10年来妇科肿瘤学有了很大的发展。一些新的诊断方法、治疗手段和仪器设备的使用，使多年来形成的诊治观念发生了巨大的变化。 因此要求妇科肿瘤医师在制订治疗方案时，既要考虑诊治的规范化，又要注意治疗的人性化和个体化。,本书在2007年第二版的基础上，邀请各妇科 肿瘤中心的专家，融入了2008年10月第13届 国际妇科癌症会议和2009年第18届FIGO会议 中的国际妇科肿瘤的最新进展，并参考了 2010年NCCN有关部分的修订，结合我国实际 写成的第三版。,化疗是妇科肿瘤的重要治疗手

2、段，如何全面、正确地理解和应用化疗是每个妇科肿瘤医师必须经常更新的知识。 妇科腔镜技术在妇科肿瘤临床的应用日益广泛，一些医院已有较成熟的经验。 第三版把妇科肿瘤的化疗和腹腔镜技术作为附录以助参考。,外阴癌,诊断中新分期的变化有以下几点： (1)A和B期的区别不仅有浸润深度的不同（1.0mm为界），还有肿瘤大小的区别（2cm为界）。 (2) 期不论肿瘤大小，如果侵犯了邻近会阴组织就属于期，而这种情况在旧分期中属于期。,(3) 期最基本的诊断标准是有阳性的腹股沟淋巴结，而不论肿瘤大小和有无邻近会阴结构受累。并根据淋巴结转移的数量和转移灶的大小，以及有无囊外扩散又分出A、B、C三个亚分期。 (4)A

3、 期增加了“上2/3 阴道受侵”的情况。此外，重要的改变是依据转移淋巴结的状态（如固定或溃疡形成），而不再是依据侧别（双侧淋巴结转移）。,处理强调腹股沟淋巴转移结的重要性：建议仅切除增大的淋巴结，而避免系统的淋巴结切除术，术后给予腹股沟和盆腔放疗 行三切口切除术，将外阴切除与腹股沟淋巴结清除分开进行，可明显改善伤口愈合 保留大隐静脉，有助于减少术后伤口的炎症及下肢水肿。,晚期外阴癌的处理,晚期病例在进行任何治疗前应先了解腹股 沟淋巴结的状态，原发外阴病灶的处理应在 腹股沟淋巴结切除之后进行。,宫 颈 癌,临床分期 0期取消，原位癌不进入分期。 A1：肉眼可见癌灶最大径线4cm A2：肉眼可见癌

4、灶最大径线4cm,手术治疗中个体化、人性化原则： 中、青年患者可以选择新辅助化疗行23疗程后手术治疗，使B2B期在化疗缩小病灶后手术。 对45岁以下的早期患者，可保留双侧卵巢阴道切除3cm以上，可做阴道延长术。,各期宫颈癌的治疗方案,（1）微小浸润癌 有生育要求，可行宫颈锥切或宫颈广泛切除术，也可行类子宫广泛切除术和盆腔淋巴清扫术。,（2）浸润癌 B1和A1广泛子宫切除术型和盆腔淋巴结切除术。 绝经前可保留双侧卵巢。阴道切除3cm以上时，可做延长阴道的处理。 B1希望保留生育者，可行子宫颈广泛切除手术， B2和B期：放化疗，也可选择新辅助化疗后手术治疗,3）晚期宫颈癌、A期 青年AB患者，可先

5、行新辅助化疗23疗程后，广泛子宫切除术型，以保留卵巢和阴道功能。 A期可直接选盆腔脏器廓清术。 4）复发宫颈癌：复发患者或形成膀胱瘘或直肠瘘但未侵及盆壁者，可以选择盆腔脏器廓清术，型广泛子宫切除术。,子宫内膜癌,宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规活检或诊刮的漏诊 分期： 1）期：A、 B亚期合并。 2）期：取消原A期。 3）期：取消A中腹腔冲洗液阳性部分,B期不变。 C期：分为C1、 C2两项预后不同的亚期。C1为盆腔淋巴结受累，C2 为腹主动脉旁淋巴结受累， 病理类型：子宫癌肉瘤归于型子宫内膜癌，即特殊类型。,治疗选择：手术治疗为主，

6、辅以放疗、化疗和激素等综合治疗 激素治疗 仅用于子宫内膜样癌，多用于晚期或复发患者， 保留生育功能：年轻早期患者保留生育功能及生理功能 即使保留生育功能治疗成功后，生育问题及促排卵药物与内膜癌的关系尚不明确。,子 宫 肉 瘤,分期：FIGO（2009）首次对子宫肉瘤进行了分期， 治疗；以手术治疗为主，辅以放疗或化疗 对年轻的早期子宫平滑肌肉瘤患者，肿瘤分化较好，可考虑保留卵巢。 对于子宫内膜间质肉瘤因其与卵巢分泌激素密切相关，不宜保留卵巢。,卵巢恶性肿瘤,“卵巢癌三联征”：即年龄4060岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状，可提高对卵巢癌的警戒。 卵巢恶性肿瘤的处理原则 对卵巢上皮癌治疗目标是早期争取

7、治愈；晚期控制复发，延长生存期及提高患者生活质量。,1.手术治疗 (1)全面的确定分期的剖腹手术(comprehensive staging laparotomy) (2)再分期手术(re-staging laparotomy) (3)肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)： (4)“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(interval or intervening cytoreductive surgery) (5)再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductive surgery) (6)二次探查术(second look operation)现已很少应用。,2.化疗 化

8、疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，上皮性卵巢癌的化疗以TP(紫杉醇、卡铂/顺铂)、PC(顺铂、环磷酰胺)和PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)方案作一线方案。 腹腔化疗对卵巢癌的治疗价值近来受到重视。,晚期卵巢上皮癌的处理 满意的肿瘤细胞减灭术后的患者应该首选铂类药物(顺铂或卡铂)和紫杉醇的联合化疗，每21天化疗一次，至少6个疗程。,复发卵巢上皮癌的诊断与治疗 对复发性卵巢癌进行分型，对复发灶进行定位分析。 治疗基本原则 对于复发性卵巢癌的治疗目的是趋于保守性的，选择方案的预期毒性作用及其对整个生活质量的影响都应该加以重点考虑。,卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗的目标是治愈 手术和化疗，保留生育功能是治疗的

9、原则 卵巢性索间质肿瘤的目标是治愈。 治疗方式为手术和化疗，附件切除术及分期手术，保留生育功能。,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 （1）清宫选用吸刮术，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。可于1周后行第二次刮宫。 （2） 卵巢黄素囊肿的处理,（3）预防性化疗：对随访困难者同时应具有下列高危因素之一，可选择预防性化疗hCG 水平100 000mIU/ml; 子宫明显大于停经月份； 卵巢黄素囊肿直径6cm。 化疗方案选择建议采用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D等单一药物，hCG正常后停止化疗。 （4）预防性子宫切除：对于年龄40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，但应保留卵巢。,妊娠滋养细胞肿瘤 治疗原则及方

10、案 以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。 治疗方案的选择根据FIGO分期、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层治疗。,（1）低危滋养细胞肿瘤的治疗： 主要取决于患者有无子宫外转移灶和 保留生育功能的要求。 （2）高危滋养细胞肿瘤的治疗： 联合化疗为主、结合放疗和（或）手 术等其他治疗。 停止化疗指征：症状体征消失、肺转移灶消失(残存阴影除外)及hCG每周测定1次、连续3次阴性后再巩固23个疗程。,耐药、 复发GTN标准,耐药标准：经连续2个疗程化疗后，血清hCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示病灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。 复发标准：治疗后血清hCG连续3次

11、阴性，影像学检查提示病灶消失3个月后出现血hCG升高（除外妊娠）或影像学检查发现新病灶则提示复发；若1年后出现上述情况为晚期复发；若3个月内出现上述情况则为持续性GTN。,妇科恶性肿瘤化疗,自大剂量化疗为主的疗法用于妇科恶性肿瘤取得成功，患者不但可达根治，而且可以保留子宫并生育。 但耐药及复发病例的治疗结果仍很不理想而获得性耐药却很常见，与临床不规范有关。,化疗方案的选择,治愈性化疗：经积极化疗后有治愈可能的病例应尽早开始给予正规、足够剂量的化疗，并应有足够的疗程； 姑息性化疗：化疗不能达到治愈的目的，只能达到减轻症状延长存活期的姑息效果应认真权衡化疗的利弊，决定治疗策略，选择方案。,1. 化

12、疗方案的选择 ： 原则上以疗效肯定而毒副作用轻者为首选病情轻的单药治疗，病情重的需联合用药 2.联合用药原则要注意： 所用药物需单独应用时确有效果，或已经 验证联合有效； 选用的药物抗癌机制/作用位点应有不同每种药物的毒副作用不完全相同，避免毒性叠加。,3. 规范化学治疗必须注意： （1）用药的剂量、疗程的天数 （2） 给药途径 （3）给药的速度 （4）疗程间隔 （5）疗效观察 （6）停药指征,妇科恶性肿瘤腹腔镜手术操作指南,妇科肿瘤的腔镜手术是20世纪科学技术的发展与外科手术技术结合的重要进展。 腹腔镜宫颈癌广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技术，且有进行开腹广泛

13、子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的经验。,妇科肿瘤腹腔镜手术的适应证,1）宫颈癌：a期以前的宫颈癌广泛子宫切除术（型）和盆腹腔淋巴结切除术。 2）子宫内膜癌：b期以前的子宫内膜癌，可以在腹腔镜下完成手术-病理分期和治疗手术。,3）卵巢癌：一般适用于c期以前的早期卵巢上皮性癌和生殖细胞肿瘤。 腹腔镜下卵巢癌的全面分期手术是难度较大的手术。因此必须符合以下情况： 肿瘤直径10cm； 腹腔内其他部位或脏器无明显的转移灶术者有足够的技术以完成整个手术。,妇科肿瘤腹腔镜手术的禁忌证,1）晚期的妇科肿瘤 2）腹部严重粘连、重度肥胖和心肺功能不良者为相对手术禁忌,.妇科肿瘤腹腔镜手术的原则,1）妇科肿瘤子宫广泛

14、切除手术的范围： 仍然采用的是开腹手术的分类标准和评估措施，即采用的是经典的Piver五种分型。,2）手术的基本原则： 遵循开腹手术肿瘤根治术的原则，包括：强调肿瘤及周围组织的整块切除； 肿瘤操作的无瘤技术； 足够的切缘； 彻底的盆腹腔淋巴清扫。,3）中转开腹手术的原则： 在腹腔镜手术过程中，确实因出于患者安全考虑需行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者，应当及时中转开腹手术。,1.术中并发症 皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等， 其他并发症： （1）术中血管损伤 （2）膀胱的损伤 （3）输尿管的损伤 （4）肠道损伤 2.手术后并发症及处理 腹腔镜宫颈癌术后并发症与开腹手术基本相同。,手术常见并发症,第三版指南仅作为妇科肿瘤临床工作中的 重要参考书，还有不够完善、欠缺的地方， 希望大家在临床实践中，提出补充、修改和 建议将在第四版修订时改正。,让我们充满希望 迎接美好的明天,清华大学第二附属（玉泉）医院妇产中心 北京石景山路5号 100049 曹泽毅 13801081287 010-88258728 zeyicao,