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1、无创机械通气临床应用进展无创机械通气临床应用进展 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与 危重症医学科危重症医学科 北京市心肺血管疾病研究所北京市心肺血管疾病研究所 朱光发朱光发 （gfzhu63 ) 目目录录 无创与有创通气的比较无创与有创通气的比较 无创通气呼吸机与模式选择无创通气呼吸机与模式选择 无创通气的正确实施无创通气的正确实施 无创通气的适应证无创通气的适应证 无创通气的禁忌证无创通气的禁忌证 无创通气实施的要领无创通气实施的要领 无创通气相关并发症的处理无创通气相关并发症的处理 无创通气临床应用进展无创通气临床应用进展 无创通气改变了呼衰的管理模式无
2、创通气改变了呼衰的管理模式 美国美国：NPPV占所有通气的占所有通气的23%，进入进入ICU前前 52%患者已经接受了患者已经接受了NPPV 欧洲欧洲：ICU中中NPPV占机械通气占机械通气35%，呼吸科呼吸科 和急诊科高达和急诊科高达60% 国内国内：15%-70%不等不等(科室科室、地区地区、医院医院） COPD-非非COPD ICU-普通病房普通病房-急诊室急诊室-院前院前-家庭家庭 Nava S, et al. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2012, 18:4853 无创机械通气 鼻面罩 口鼻面罩 全脸
3、面罩 有创机械通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 无创有创区别- 联结方式 经口插管经口插管 气管切开插管气管切开插管 上机不插管上机不插管，拔管不脱机拔管不脱机 区别一 区别二 无创与有创的区别 无创（轻中症） 增加通气 改善换气 呼吸肌休息 不能有效保护气 道和痰液引流 有创（轻中重症） 增加通气 改善换气 呼吸肌休息 保护气道，痰液 引流 区别三 连接装置和呼吸机的选择连接装置和呼吸机的选择 无创通气的机器选择 无创机无创机 （首选首选） 优点优点：内置自动漏气补偿系统内置自动漏气补偿系统,呼吸机自动调节流速维呼吸机自动调节流速维 持设定的压力持设定的压力；价格便宜价格便宜;实施
4、易实施易 缺点缺点：部分机型压力不足部分机型压力不足，加温加温、加湿和加湿和FiO2调节欠调节欠 完善完善，一根管道一根管道，重复呼吸多重复呼吸多 两用机两用机 优点优点: 可部分或基本满足有创机及无创机的功能可部分或基本满足有创机及无创机的功能 缺点缺点: 单用于无创增加成本单用于无创增加成本 有创机有创机（多功能多功能ICU机机） 优点优点: 同一机器完成同一机器完成, 尤其适于呼吸机利用率低的小型尤其适于呼吸机利用率低的小型 医院医院，两根管路两根管路，重复呼吸少重复呼吸少 缺点缺点: 成本高成本高; 机器报警频繁机器报警频繁; 漏气补偿功能差漏气补偿功能差;实施难实施难 BiPAPBi
5、PAP系列呼吸机系列呼吸机 常用模式及其生理效应 CPAP(CPAP( Continuous Positive Airway Continuous Positive Airway Pressure)Pressure)持续气道正压持续气道正压 BiPAPBiPAP (Bi(Bi- -level positive airway pressure) level positive airway pressure) 双水平气道正压通气双水平气道正压通气 BIPAP (Biphasic positive airway pressure) BIPAP (Biphasic positive airway pr
6、essure) 双相气道正压通气双相气道正压通气 其他模式其他模式：A/C,PAV,ASVA/C,PAV,ASV（适应性伺服通气适应性伺服通气), ), AVAPS(AVAPS(平均容积保障压力支持平均容积保障压力支持） BiPAPBiPAP - -伟康注册 伟康注册 VPAPVPAP -ResMed ResMed注册注册 Continuous Positive Airway Pressure Pressure Support Ventilation Paw CPAP Paw PS CPAP和BiPAP 开放气道 纠正低氧 撤机试验 IPAP/PSV克服阻力，增加通气(吸气努力与肺力学）， E
7、PAP/PEEP，开放气道、稳定肺泡、改善氧合等 无创正压通气的实施 掌握适应证和禁忌证掌握适应证和禁忌证 病人的教育病人的教育 体位体位(头高头高30度以度以 上上） 选择和试配带合适的选择和试配带合适的 连接器连接器（鼻鼻、面罩面罩） 选择呼吸机选择呼吸机 开动和连接呼吸机开动和连接呼吸机， 参数的初始化参数的初始化 逐渐增加辅助通气的逐渐增加辅助通气的 压力压力 严密的监护严密的监护 疗效判断疗效判断 防治并发症和不良反防治并发症和不良反 应应 辅助治疗辅助治疗（湿化湿化，排排 痰等痰等） 无创正压通气的适应证无创正压通气的适应证 呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因者呼吸肌疲劳是导致呼吸
8、衰竭的主要原因者 （COPDCOPD、手术后手术后、有创机械通气拔管后有创机械通气拔管后） pH34) 高高、需要高水平需要高水平PS/PEEP的老年患者的老年患者(NPPV 1 h后后 PaO2/FiO2=15cmH2O) Mixed-SAS, CSAS/CSB, Complex-SAS: BiPAP-ST较好，ASV最佳（维持PaCO2 水平） 在应用CPAP后气道大小的变化 CPAP - 0 cm H20CPAP - 15cm H20 如最近一项前瞻性研究32采用高水平的压力支持治 疗重度COPD(白天PaCO2 45 mmHg, 夜间PaCO2 50 mmHg，FEV1均值0.760.
9、29 L) 高IPAP（平均28.6 cm H2O，备用频率17.5次 /min）较低IPAP组（14.6 cm H2O，备用频率8次 /min）有效 可使患者使用NPPV增加3.6h/d，改善运动后气 急、白天高碳酸血症、FEV1及生活质量。 另一项研究显示，与高水平压力支持通气比较， AVAPS（8ml/kg SBW）在获得相同血气改善指标 情况下，患者主观睡眠舒适性较好33。 尚需进一步研究尚需进一步研究 稳定期稳定期COPDCOPD呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者 Thorax 2010; 65:303308. Lung. 2009, 187(5):299-305 重叠综合征（OSAS和COP
10、D） 二者均为常见病（5-10%，40岁） 重叠综合症夜间氧饱和度降低较单纯OSAS或 COPD明显 重叠综合症日间低氧血症和高碳酸血症更为明 显，不能以单个疾病解释 重叠综合症肺动脉高压、肺心病严重及其他心 血管事件发生率增加 nCPAP的应用 是重叠综合症的一线治疗手段（COPD较轻）, (AHI 30；AHI5-30时白天嗜睡，合并心功不 全等） 如果不能纠正夜间低氧(尤其REM睡眠），需 增加氧疗（1.5-3L/min),使SpO2略90% 白天PaO2 55-60 mm Hg,需要进行需要进行LTOT（ 16-18h),防止肺动脉高压形成 NPPV(BiPAP)的应用 重叠综合征（O
11、SAS和COPD） NPPV(BiPAP)的应用 主要是COPD较严重，合并II型呼吸衰竭 虽然恰当CPAP及规范药物治疗 清醒PaCO255 mm Hg（备用频率增加通气 ） 睡眠期间SpO288%持续至少5 分钟 用鼻罩？用面罩？ 多少压力（IPAP/EPAP10-20/6-12cmH2O) 备用频率10-12次/min, 氧3-5L/min Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Sleep Respir Care 2004;49(1):39 51 肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征 肥胖肥胖（通气受限通气受限、 OSAS/CSAS) PaCO2升高升高 Hb升高升高 右心功能不全右心功能不全 下肢水肿下肢水肿 常伴打鼾常伴打鼾 CPAP、BIPAP(S、ST） 1 解除呼吸肌的疲劳解除呼吸肌的疲劳； 2保障通气量保障通气量， 避免高碳酸血症避免高碳酸血症； 3通过复张萎陷肺泡通过复张萎陷肺泡，减少肺水减少肺水， 改善肺顺应改善肺顺应 性和氧合性和氧合； 4 改变胸腔压力改变胸腔压力， 减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷，改善心改善心 功能功能； 5 其它其它：调节植物神经功能减调节植物神经功能减 少交感神经冲动少交感神经冲动 释放释放，减少呼吸和循环紊乱减少呼吸和循环紊乱。 心脏外科心脏外科、胸外科等术后呼衰胸外科等术后呼衰
