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1、 相同医保制度 不同运作效果苏州市新型农村合作医疗两种管理体制运行绩效分析东南大学 江苏大学 苏州市基层卫生协会（苏州市版本）摘 要 新型农村合作医疗管理体制讨论由来已久，虽然国家新医改文件已有明确结论，但在理论界仍是一个讨论的热点和焦点。对此，具有55年农村合作医疗历史的苏州市，在有关部门共同努力下，按照“社保框架、制度统一、因地制宜，求同存异、相互借鉴、携手并进”原则，重点发挥卫生部门在城乡基层弱势群众中实施基本医疗保障的优势和基础，采取上统下分“人字型”管理模式，比较切合过渡期实际，经七年实践，虽有不同差异，但总体成效显著，可供借鉴。关键词 新型农村合作医疗 绩效分析 管理体制 Anal
2、ysis of the performance of two different new rural cooperative medical care management systems Abstract The discussion about the new rural cooperative medical care management system are deep-seated, although there was a definite conclusion in the countrys new medical reform documents, but its still
3、a hot and focus topic in theorists. In this regard, Suzhou, in which has a 55-year history of the rural cooperative medical care, in the joint efforts with relevant departments, according to the principle of social security framework, unified system, local conditions, seek common ground, learn from
4、each other and hand in hand, take the herringbone management style which more suitable for the transition period and play the advantage of the health sector in basic medical care to the basic vulnerable people. Through seven years practice, although there are differences between different areas, but
5、 the results are remarkable and for reference overall.Keywords The new rural cooperative medical care system Performance Analysis Management system根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号），为切实解决广大居民群众“看病难、看病贵”问题，确保人人享有基本医疗卫生服务目标，一个以突出“三基一公”（基本公共卫生、基本医疗服务，基本医疗保障、公立医院改革）为核心的新医改工作正在全国稳步推进。在此背景下的我国社会医保工作“31”
6、模式（城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，城乡医疗救助）进展顺利，总覆盖率已达95以上，其中：一个重要原因就是由于占我国人口绝大多数的广大农村居民重新参加了新型农村合作医疗（以下简称新农合）。在政府财政的资助下，新农合的医疗保障水平也迅速达到我国历史最高水平，受到广大城乡居民群众一致好评，良好的社会评价，巨大的政治效应，引起了政府和相关部门的高度重视，使原来“老大难”、“不要管”的事情，一下变成了“香饽饽”、“争着管” 的工作。围绕新农合管理体制改革的问题，在我国的理论界、学术界成了争论的热点和焦点，在经济较发达的东部沿海地区由于受城市化、现代化、国际化因素快速发展影响，这一问题率先
7、突显，未来也势必波及中西部地区，因此，它是一个既超出卫生范畴同时又涉及全局性的政府行政职能体制改革的大课题。要不要改？改什么？怎么改？效果如何？都是一个难以预测的未知数，带着这些问题，由东南大学、江苏大学、苏州市基层卫生协会等“两校一会”组成的联合课题研究组来到江苏改革开放最前沿并已试点多年的苏州地区进行调研。从2010年8月开始，对课题方案进行框架设计、评估论证、方案修改、样本采取分组分层、随机抽样，现场与书面相结合的办法，并对参与调研人员在采样、收集、核查、统计等环节进行了规范和统一，资料可信度较高，整个研究于10月底揭题，现将结果报告如下：一、 基本概况1苏州位于江苏东南，毗邻上海，面积
8、8488km2，其中：陆地面积占57.5，下辖五市七区，61个镇、32个街道，1136个行政村、812个社区居委会，常住人口930万2、户籍人口633.29万，社会救济对象82957人，其中：最低生活保障75130人。2009年GDP为7740亿元，财政一般预算收入745.2亿元。职工年平均工资40261元，市区居民年人均可支配收入26320元，医疗保健支出865.69元，占消费支出5.28；农民年人均纯收入12969元，医疗保健支出490.60元，占生活消费支出5.24。城乡恩格尔系数分别为37.6，34.5。参加城镇职工社会医保346.18万人、缴费比例为年平均工资的11（即：92模式），
9、参加新农合（指县及以下居民，下同）274.96万人，年人均基金标准345.50元，其中：个人缴费比例20.76。2009年全市参加社会医疗保险总人数为621.14万人，占户籍人口的98.08，城乡居民医疗救助覆盖率100。苏州是我国历史上创建农村合作医疗较早的极少数地区之一，自1955年常熟县归市乡创办至今已有55年历史3，从未中断，勇于改革，不断创新，主动适应地方经济社会发展，在“县级统筹、法制建设，医疗救助、机构定编、刷卡看病、病种结算5、资源共享”等方面走在全国前列。在吴县（现吴中区、相城区）、昆山市、常熟市、张家港市、吴江市和市卫生局、市农办、市财政局、市法制办、市民政局等地区和部门的
10、长期共同努力下，为制度的巩固与发展，也为我国城镇职工医保早期试点、新农合建立，医疗救助，农民刷卡看病和法制建设4、网络化管理等做了大量开拓性工作，受到居民群众、兄弟地区和上级领导好评。2002年昆山市玉山镇在全市率先试行“农民刷卡看病”，极大地方便了农民就医，引起市卫生局高度重视，市政府及时总结推广。2004年，吴县为做到政府资源共享，在国内率先将农村合作医疗从卫生部门转向社保部门管理3，借用城镇职工医保网络结算平台，向行政村及农村新建社区延伸，实现基层医保网络全覆盖。由此，苏州农村合作医疗管理出现了新的模式，即：由传统的“1字型”，发展为“人字型”的上统下分运作模式，市级层面仍由卫生主管，对
11、应省和国家有关要求，而县级市（区）分为两种管理模式，即：一种是卫生行政部门管理（简称卫生管理组，下同），如：常熟市、张家港市、吴江市、相城区；第二种是人力资源和社会保障部门管理（简称社保管理组，下同），如：昆山市、太仓市、吴中区、园区、新区。在涉及政策法规、方案制定、统计结报、信息传递等宏观层面仍全市统一，而在具体操作上，以各县级市（区）自主运作，自我管理。经过6年多的实践，积累不少经验但也发现不少问题，由于管理主体不同，对医保的指导思想、主要目的，运作模式、切入路径等各不相同，产生的绩效也不尽相同，各有利弊，差异明显。总体来看卫生管理组由于借助医政管理及卫生专业的优势，在“降低发病率、合理消
12、费、医疗服务、医政监督、费用控制、业务管理”等方面优势明显，而社保管理组则在“制度衔接、基金调节、自主择医、市场竞争”等方面成效明显。二、 绩效分析（一）管理绩效管理绩效是反映管理体制和管理效能的重要指标，特别是监督管理是医疗制度巩固发展的重点，为此，我们选择了管理平台构建和管理模式运作两项指标进行比较。1、管理平台管理平台主要是指县（市、区）本级的管理平台，不含乡镇（街道）级，目前该平台的管理与运作除省、市业务部门给予一定的指导外，主要是各县（市、区）新农合管理机构自主运作，具体详见表1。表1 苏州市新农合县（市、区）级管理平台构建情况统计表管理类型（个）参保总人数（万人）工作人员（人）机构
13、数网络平台数区域“刷卡看病”数合计（人）其 中卫技人员 其他全 市999274.96541836社保管理组575109.3928721卫生管理组424165.57261115表1提示县级管理机构与管理网络平台都已建立，其中：社保两个网络平台（吴江市、相城区）实现政府资源共享；9个县级统筹管理机构共有管理人员54名，平均每个机构6名工作人员，人均负责5万名医保参加对象，其中：社保平台人均负责3.85万人，卫生平台人均负责 6.25万人，卫生平台的人均工作量是社保平台的1.62倍。在人员结构方面，两组共有卫技人员总数18名，占总人数的33.33，其中：社保平台7人，占该组人员总数的25.0，卫生平
14、台11人，占该组人员总数的42.3，后者卫技人员是前者的1.57倍。在农民刷卡看病、医保网络管理建设方面，最早源于2002年昆山市卫生局在该市玉山镇的试点，后来逐步推广到全市。该网目前除张家港市、常熟市与卫生管理网组成卫生局域网外，其他都在社保部门，形成医保局域网，两网对医疗机构的监管功能各不相同，卫生网对医院可发挥“CT功能” ，对医院进行“全身扫描”，而医保网只能起到 “听诊器作用”，对“病人”隔着皮肤“视、触、叩、听”。2、管理模式在管理模式方面，两组也不相同，社保管理组的指导思想和目的主要是围绕社会保障覆盖率，突出基金筹集、费用结算、资金平衡为出发点，以基金管理为关键环节，措施被动，欲
15、速不达。而卫生管理组则围绕人的健康这一最终目标，采取 “未病先防小病早治就近就医基本医疗（即合理检查、合理用药、合理治疗）改革费用结算（按病种结算、费用总量承包）人人健康等多条路径，多管齐下的办法，措施主动，控费效果明显，目标可期，详见表2。表2 苏州市新农合不同管理平台运行路径示意表指导思想和理念管理路径具体运作模式对医院费用控制及监管方式对“医疗需求、服务、费用”控制社保管理组全民医保1、扩大参保人数；2、加强基金征集；3、抑制医疗需求；4、控制医院费用。借助城镇职工医保平台和管理模式进行运作。按照项目物耗（含服务）成本累计结算，实施单轨费用控制。薄弱卫生管理组人人健康1、强化卫生防病；2、突出基本医疗；3、抑制过高需求；4、基金征管使用；5、改革结算模式。在传统合作医疗基础上，结合实际，按照新农合现代管理模式运行。按照服务的数（质）量及物耗（含服务）成本总结算，实施双轨费用控制。较强（二）保障绩效1、参保率由于历史上苏州地区传统农村合作医疗比较巩固，加上地方经济发展较快，财政集体资助较多，参保者个人缴费比例较低，参保者一旦患病，又能获得较高补偿等原因，因此，新农合的行政村覆盖率、城乡居民的参保率以及困难人群的医疗救助率，多年来近乎都是100，两组在该项目上没有比
