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1、1例 精准肝S4段切除手术护理查房,病人基本情况,病区：胃肠外科 床号：18床 病人姓名：夏同书 性别：女 年龄：60岁 住院号：0940795 诊断：1、肝占位 麻醉方式：全身麻醉 拟手术名称和方式：肝癌根治 术中快速病理：胆囊腺癌 手术方式：胆囊癌根治（精准肝S4段切除+胆囊切除+肝十二指肠淋巴清扫术）,查房目标、流程,目标： 1.熟悉经腹胆囊癌根治术的手术适应症、手术体位、术中配合、注意事项。 2. 通过这次查房，使手术室护士能进一步熟悉和掌握经腹胆囊癌根治术配合的关键。 流程： 收集资料评估病人 提出问题 制定解决问题的方法重点内容讨论总结查房体会。,重点分析内容：,1胆囊癌手术病人麻
2、醉配合 2术中用物及特殊器械的准备 3操作步骤与配合要点 4手术进行过程中的无瘤技术配合,拟提问问题,1.胆囊癌根治术手术体位、适应症、主要手术步奏配合时应该注意些什么？ 2.手术操作中我们如何做好无瘤技术配合? 3.如何更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持帮助减轻恐惧感？,解剖,肝脏是人体内脏里最大的器官,是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。 肝的韧带:肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带.三角韧带.肝胃韧带.肝十二指肠韧带.肝结肠韧带.肝肾韧带,肝门：长约45cm,出入肝门的有 （
3、1）在前方，肝总管或左右肝管。 （2）在中间，肝固有动脉及其分支。 （3）在后方，门静脉主干及其左右分支。,现病史、既往史、个人史，辅助检查情况,现病史：右上腹阵发性隐，痛腰背部放射，伴纳差、食欲减退。上腹CT示：肝约S4S5段囊实性占位伴部分钙化。门诊以“肝占位性病变”收入院。 既往史：无肝炎、结核病史，无手术、外伤、输血史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认食物过敏史。 个人史：无烟酒嗜好，适龄婚育。 查体：T36.6 P66次/分 R19次/分 BP110/70mmHg，神清，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常腹软未见明显肠型及蠕动波，未及明显包块，无压痛反跳痛，肝脾无移动性浊音
4、。 辅查：AFP：3.44ng/ml CA125：31.80U/ml；CA19-9 59.27U/ml。,病人心理状态评估,晚上睡眠不好 焦虑心境，担心、担忧 紧张、不能放松 活动不灵活 表情僵硬、肌张力高、面色苍白 汉密顿焦虑评分15分，明显存在焦虑症状,病人手术安全核查（麻醉实施前）,病人姓名、性别、年龄正确 手术方式以确认 手术部位与标示正确 手术、麻醉知情同意 麻醉方式确认 皮肤完整、术野皮肤准备正确 无过敏史、皮试结果阴性 术前备血浓缩红细胞4单位，血浆600ml,手术所需器械、物品准备,护士长： 肝癌根治术物品准备 有哪些？ 洗手护士 ：普外洞单、手术衣、剖腹包、胆囊另加、肝切另加
5、、框架拉钩、大S拉钩。长电刀、吸引器、阻断管（细红尿管 细脑室引流管代替）、各型丝线、1134肝针。能量平台，LigaSure结扎速刀头。朱孝成主任特殊器械。,麻醉配合,护士长：我们如何更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持帮助减轻恐惧感呢？ 巡回护士： 全麻的护理配合 1、简单解释麻醉步骤取得病人配合。协助麻醉医生检查患者口腔，如有义齿，将其取出。 2、建立静脉通道，连接三通接头，以便于静脉给药。 3、连接负压吸引装置，准备好急救药品和器材。 4、协助麻醉医生备齐各种物品，如气管导管、喉镜、牙垫等，剪好固定胶布。,5、若有一名麻醉医生时，手术巡回护士应在麻醉医生的医嘱下静脉给药。 6、麻醉
6、诱导及插管时，在床旁看护密切注视插管情况，随时准备抢救直至套管固定连接好呼吸机管道。 7、麻醉诱导和苏醒期间，尤其注意关闭手术间门，停止不必要的交谈，保持室内安静。 8、全麻过程中注意保障患者的权益和舒适，避免暴露隐私或受伤。,手术体位及切口,采取平仰卧位。腹部垫方垫。 肋缘下切口。,手术步骤,护士长：手术的主要步骤配合要领和注意事项有哪些？ 洗手护士： 常规消毒铺巾。 连接并使用能量平台。常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层。 放置切口保护器。安装框架拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔 。 用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位 较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血
7、，用阻断带阻断肝门。,以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，7号或4号丝线缝扎或结扎 以S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端7号线结扎，小针4号线缝扎，远端7号线结扎。,肝门解剖分离后，对左半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现左半肝切除线。 电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉的入口。 游离左三角韧带 显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有20%患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断。,离断肝实质，边切边用肝针7号线缝合止血，1号丝线结扎肝内
8、血管及细肝管。肝断面用肝针7号线间断对拢缝合。 松阻断带，观察出血情况，必要时修补。 止血后，膈下肝面放置引流管 清点器械、敷料、用物，常规关腹。,注意事项,术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过15-20分钟 肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。 手术野大，随时注意缝针及用物的去向。 肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。,无瘤技术配合,护士长：癌肿瘤手术过程中的操作不当，可使癌细胞转移、脱落、种植，是术后复发的一个重要因素。有研究证实：手术时切除癌组织前后(注：切除癌肿后换器械、纱布、手套)分别收集器械、纱布、手套上的脱落细胞送病理检验，结果切除癌组织前阳性率27%，切
9、除后阳性率2%。因此加强责任心，严格无瘤技术操作是一项重要的任务。哪在手术中操作我们如何做好无瘤技术配合呢？ 器械护士：手术进行过程中的无瘤原则 1.不接触的隔离技术 2.严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则,3.手术操作顺序 （1）探查由远至近： （2）先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：（3）先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结 4.尽量锐性分离，少用钝性分离 5.术中化疗药等的应用 手术前准备用物 抗癌药物 （可采用价格较低的氟尿嘧啶250mg支）、手术薄膜、双套缝合针刀片、电刀笔吸引器，并增加手术零用巾23条、40-42左右温无菌蒸馏水68瓶。,手术中操作配合 1、洗手护士首先
10、整理器械车，把车上的器械左右两处放置，分别为切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加铺手术无菌巾，手术中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干纱布垫隔拿，避免癌细胞污染。擦血用的纱布及时更换不可重复使用，用后弃于台下盘中， 决不可清洗再用。 2、手术铺单时粘帖手术薄膜，并加纱布垫保护。 3、手术探查时尽量少接触癌肿，避免对癌肿挤、压和刀切。术中及时提醒自己和医生严格无瘤技术操作，尽量少接触癌肿。 4、癌肿切除后不要放在台上，及时放入台下标本袋中。,用 过的器械全部更换，包括电刀笔、刀片、缝针等，所有参加手术人员更换手套，必要时加穿手术衣。洗手护士更换擦拭器械的湿纱布，切口旁和器械台加盖手术零用
11、巾，撤器械车上零用巾。没有条件更换的器械在无菌盆中用无菌蒸馏水浸泡10min以上，再用蒸馏水从上往下冲洗后应用。蒸馏水可使癌肿细胞破碎、溶解。 6、 手术结束关闭切口前，用温热无菌蒸馏水充分浸泡，根据情况放置抗癌药物，氟尿嘧啶250mg2支加入50ml生理盐水中倒入腹腔内以杀灭和控制脱落癌细胞，减少术中播散。,护士长：我们如何做好麻醉恢复期病人的观察与护理？ 巡回护士：1、持续监测生命体征，并详细记录；患者彻底清醒方可送回病房。 2、保持各管道通畅；准确记录出入量。,3、气管拔管时，麻醉变浅，气管导管机械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使肾上腺素能神经过度兴奋，血管紧张 素醛固酮系统失衡，导致血浆肾上腺素浓度明显增高。因此，拔管过程中要注意监测血氧饱和度、血压、心率变化。 4、苏醒期患者烦躁不安，护士要守在床旁，上好约束带，将患者卧位固定稳妥；防止因烦躁而坠床、输液管脱出、引流管拔出等意外情况发生。 5、麻醉清醒或刚清醒时，将患者头偏向一侧，及时清除分泌物，防止分泌物误吸造成窒息、肺不张或吸入性肺炎。 6、注意保暖，使用变温毯。,小结,1.通过护理查房，使组内护士对经腹肝癌根治术手术方法及配合要点有较全面的了解 2.明确巡回与器械护士的分工协作关系。对每一例手术进行规范化配合。,
