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1、 函授继续医学教育 营养与代谢(3) 黎介寿 吴肇汉 曹伟新 南京军区南京总医院外科(210002) 复旦大学中山医院外科(200032) 上海第二医科大学瑞金医院营养科(200025) 肠内营养的实施与并发症的防治 肠内营养(enternal nutrition ,EN)系经口或导管提供营 养物质至胃肠道的方法。通过鼻胃导管提供营养物质的发 展主要见于18世纪末,至19世纪已得到广泛应用。最早 的肠内营养制剂是Nutramigen ,1942年推入市场,用于治 疗儿童肠道疾病。对于化学配方的改进主要得益于20世 纪5060年代航天事业的发展。该配方中化学成分明确, 不含残渣,无需消化即能吸收
2、,称为要素膳食。应用结果显 示,正常人在6个月内仅靠该要素即可维持正常营养和生 理状态。在此基础上,Randall等开始了一系列化学配方膳 的研究。 随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入,逐步认 识到胃肠道不单纯是消化吸收器官,同时是重要的免疫器 官。正因如此,较之胃肠外营养(parenteral nutrition ,PN)支 持,EN的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、 利用,更符 生理、 给药方便、 费用低廉外,更显示有助于维持肠黏膜结 构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持 方式时,首选EN已成为众多临床医师的共识。 1.适应证和禁忌证 凡胃肠道有功能,但不能经口摄入足量
3、食物或能通过 喂养管维持营养的病人,均具备肠内营养支持的指征。 (1)适应证:吞咽和咀嚼困难:吞咽和咀嚼困难者常 不能正常经口饮食,甚至因进食而增加病痛和影响创口愈 合,如口腔和咽部手术、 颞颌关节病变和下颌骨骨折等。 意识障碍或昏迷:脑外伤、 脑血管病变等所致的昏 迷或意识障碍;手术、 创伤伴精神病或老年性痴呆而无进食 能力者。 消化道瘘:肠瘘、 胰瘘、 胆瘘、 胃瘘及食管瘘等病人, 每日可经瘘丢失大量消化液、 电解质和蛋白质等营养成分。 消化道瘘所致的营养不良又造成瘘的经久不愈。根据瘘的 位置,可在瘘的近端或远端提供EN。 短肠综合征:短肠综合征病人术后TPN支持36 个月,待病情稳定后,
4、可逐步向EN过渡。 肠道炎性疾病:包括Crohn病和溃疡性结肠炎等, 此类病人的病变肠段黏膜可因充血、 水肿甚至黏膜溃疡面 出血、 渗出等而导致吸收不良和大量蛋白质丢失。短肽或 氨基酸型EN制剂,因能直接吸收,且不致发生异性蛋白质 所致的变态反应而较适合这类病人。 急性胰腺炎:急性胰腺炎病人因禁食、 应激和手术 等因素常导致严重分解代谢、 体重下降、 营养不良及严重感 染等。此类病人在血、 尿淀粉酶水平降至正常后即可给予 已经预消化的EN制剂。 高代谢状态:严重感染、 手术、 创伤及大面积灼伤 后,机体分解代谢增强,负氮平衡明显,这类病人需给予积 极的营养支持。 慢性消耗性疾病:结核、 肿瘤和
5、其他慢性疾病病人 常因食欲不振和慢性消耗而致蛋白质-热卡营养不良,有 效的EN支持可改善其免疫功能和提高对手术及其他治疗 的耐受力。 纠正和预防手术前后营养不良:胃肠道疾病,尤其 大肠疾病病人术前需禁食作肠道准备,合适的EN支持能 达到提供营养和帮助肠道准备的目的。术后早期EN可预 防和纠正可能出现或已经存在的营养不良。 特殊疾病:对器官移植和多器官功能障碍病人采用 EN需持慎重态度,应视疾病各阶段的主要矛盾,在合适时 机选择合理的营养支持。 ?瘙 1家庭肠内营养支持:于病情已稳定、 需长期营养 支持但又不必住院治疗者,可经医师和营养师设定EN方 案,由经过培训的病人家属或社区医务人员加以实施
6、。 (2)禁忌证:麻痹性和机械性肠梗阻、 消化道活动性出 血及休克均系EN的禁忌证。严重腹泻或极度吸收不良时 也应当慎用。 2. EN制剂 EN制剂不同于通常的经口饮食,要求具易于消化吸收 或不需消化即能吸收的特点。EN发展至今,制剂品种繁 多、 名称交错重叠而使应用者难以辨别。为此,1989年,美 国食品和药物管理署(FDA)决定使用 “医疗食品(Medical Foods , MF)” 这一名词来称呼所有具有特殊保健目的并须 在医疗监护下使用的食品。任何一个MF产品必须满足以 下标准: 是一种口服或管饲产品; 必须标明专用于健康 状况紊乱、 疾病等状态; 必须标明在医疗监护下应用。该 标准
7、适用于所有EN制剂。 EN制剂可按不同方法分类,比较实用的是根据临床应 用指征进行分类。 (1)自然食品制剂:是一种能通过口服或管饲提供足够 营养的混合食品制剂,可以是现成商品或在家中自行制备 的自然混合食物。商用类混合物食物制剂常取材于牛奶、 牛肉、 水果、 蔬菜等食品制备。虽然它们具备 “自然食物” 的 优点,但因用于制备的食物种类有限,营养素含量难以精确 32附外科理论与实践2002年第7卷第1期 计算而不能保证营养成分全面化。此类制剂较适用于经口 或胃肠道功能完好者。 (2)大分子聚合物制剂:“大分子聚合物制剂” 系指以完 整型蛋白质、 三酰甘油(甘油三酯)和碳水化合物多聚体等 巨营养
8、素为基础组成的配方,能提供完整的营养。这些配 方中蛋白质占总热量的12 %18 % ,碳水化合物占40 % 60 %。脂肪占30 %40 %。配方中所含的完整蛋白质系 从酪蛋白、 乳清蛋白或卵蛋白等中分离出来;碳水化合物通 常是以淀粉及其水解物形式存在的葡萄糖多聚体;脂肪则 来源于植物油,如谷物油、 红花油和葵花油等。此外,尚含 有足量维生素和必需的微量元素,当每日摄入达6 2708 360kJ (1 5002 000kcal)时,这些微营养素也足以达到每日 推荐量(RDA)。在标准配方中不含乳糖,热卡密度为4. 18kJ/ ml ,非蛋白质热量与氮的比例约为627kJ (150kcal) :
9、 1g ,渗透压为300450mmol/L (mOsm/ kg H2 O) 不等,适用 于多数病人。高热卡配方以较小容量提供较大的热卡量, 热卡密度为6. 278. 36kJ/ ml(1. 52kcal/ ml) ,适用于须限 制液体摄入量的病人。高氮聚合物配方中的热氯比约为 313kJ (75kcal)1g ,适用于需补充大量蛋白质的病人。聚合 物配方中的矿物质,如钠、 钾含量在各配方中不全相同;此 外,有些聚合物配方中含有以不能消化的碳水化合物形式 存在的纤维,其量自614g/ 1 000kcal不等。配方中的这 些差异使临床应用时有选择余地。大分子聚合物配方可经 口或喂养管注入,适合于有
10、完整胃或胃肠功能正常者。 (3)单体配方制剂:单体配方中的氮源来自酪蛋白、 乳 清蛋白和其他蛋白质,这些蛋白质经过预消化后以短肽或 游离氨基酸形式存在。主要特点是化学成分明确,比自然 食物或大分子聚合物更少需要消化,无渣而可被胃肠道直 接吸收利用;此类配方又被称作要素膳食。 单体配方包括短肽型和氨基酸型两种。短肽型的氮源 为蛋白质经预消化后以双肽和三肽形式出现;氨基酸型则 以结晶氨基酸作为氮源。由于短肽的分子大于氨基酸,其 所产生的渗透负荷小于相等氮量的氨基酸所产生的渗透负 荷。就此角度而言,单体配方中如果含有部分已消化的蛋 白质(短肽)比单纯氨基酸配方更具生理优越性。单体配方 中的碳水化合物
11、以部分水解的淀粉(麦芽糖、 糊精和葡萄糖 寡糖)形式存在。脂肪通常为植物来源的MCT和LCT ,少 数制剂含有短链脂肪酸。单体配方中的碳水化合物约占总 热量的80 % ,脂肪仅占1 %5 % ,蛋白质占12 %20 %;热 量密度为4. 186. 27kJ/ ml(11. 5kcal/ ml)。这类配方含 有足够的矿物质、 微量元素和维生素,但不含乳糖和纤维。 每日供给热量8 368kJ (2 000kcal)时即可达到FDA推荐的 营养素需要量。但对有额外丢失或需要量增加的病人而 言,尚显不足。该类配方的渗透压为400700mmol/L (mOsm/ kg H2 O) 。 虽然从生理学角度分
12、析,单体配方较适合于消化功能 减弱的病人,如胰腺功能不全或短肠综合征病人。但由于 单体配方的高渗透压趋于将游离水引导入肠腔,致使其通 过肠道的速度较快并产生腹泻,故尚需加以改进。 (4)特殊配方制剂:特殊配方制剂指在营养成分完全的 溶液中加入或去除某种营养素以满足特殊代谢需要,可分 两类:一类为遗传性代谢缺陷疾病病人而设计,如由于酶缺 乏而致某种氨基酸(苯丙氨酸)不能被正常代谢;另一类为 特殊疾病状态下的病人,如肝、 肾功能衰竭或多器官功能衰 竭的危重病人而设计,旨在将衰竭脏器的代谢负荷减至最 低水平,或能借以纠正器官功能障碍所致的代谢异常。 高支链氨基酸(BCAAs)配方:这类配方的特点为支
13、 链氨基酸 (L - 亮氨酸、L -异亮氨酸和L -缬氨酸)的浓度 较高,占总氨基酸量的40 %50 %;而芳香氨基酸(AAA) (色氨酸、 酪氨酸和苯丙氨酸)的浓度较低。 由于BCAAs是唯一可经外周代谢的氨基酸,增加其浓 度并不增加肝脏负担,且可与芳香族氨基酸竞争性进入血 脑屏障,可用于肝功能衰竭和肝性脑病。对其在较大的手 术、 创伤、 感染伴有严重分解代谢病例中的节氮效果,尚难 肯定是否优于标准配方。 必需氨基酸配方:必需氨基酸配方内含有足够的热 卡、 必需氨基酸、 组氨酸、 少量脂肪和电解质。适用于肾功 能衰竭病人。肾功能衰竭时,处理蛋白质的能力降低,对各 种代谢产物(尿素、 肌酐、
14、尿酸)和矿物质(钾、 磷、 镁)的清除 能力也下降。随着总蛋白质摄入量的控制,加以机体不能 自行合成必需氨基酸,血清中一些非必需氨基酸水平相对 升高,而必需氨基酸水平下降。故于肾功能衰竭病人,营养 支持的目的是通过提供合适的营养物质,使体内氮质性产 物能再利用,并将受损肾脏的代谢负荷降至最低水平。 高脂肪/低碳水化合物配方:该类配方中,脂肪含量 增至总热量的50 %55 % ,碳水化合物含量相应降低。由 于脂肪对呼吸负荷、 氧耗和二氧化碳的生成均小于碳水化 合物,故此类配方适用于需大量热卡的肺功能受损的病人。 免疫增强配方:特殊营养素可对增强免疫应答能力 起重要作用,最近研究揭示,一些以往未获
15、重视的成人必需 营养物质, 如 - 3多不饱和脂肪、 核苷酸(RNA)、 锌及精氨 酸,能对免疫系统起正性调节作用。含有这些营养物质的 新型EN配方的临床效应可能优于标准EN配方。 (5)调节性制剂:调节性制剂(又称组件配方)系指各种 营养素,如蛋白质、 碳水化合物和脂肪等均以单独制剂形式 存在。应用时可以互相混合或单独给予,也可将某一种调 节制剂加入标准EN配方中,以增加该成分的比例。 调节性制剂的蛋白质可以是整合蛋白,也可以是水解 后的小分子物质;碳水化合物多为葡萄糖多聚体形式;脂肪 以长链多不饱和TG或FA形式供给。除此以外,还有微营 养素和矿物质等。在额外添加这些制剂时,应考虑渗透压
16、改变及各种物质间的相容性,以避免发生结块或沉淀。 3.肠内营养的投与方法 (1)营养液的进路:EN液的进路包括经口和管饲两条 途径。多数病人因经口摄食受限或不足而采用管饲途径, 而管饲又因喂养管入口处和喂养管尖端所处位置不一而适 用于不同病人。 经鼻胃管和鼻肠管:鼻胃管或鼻肠管的材料多采用 硅酮或多聚氨基甲酸乙酯,质地较柔软,有些喂养管壁内含 有不透X线的标志物;鼻胃管长约80110cm ,鼻肠管长约 150170cm ,内径35mm。为使喂养管易于进入消化道, 有些喂养管尖端含钨或硅酮,还有些附有导引金属丝。 鼻胃管通常用于胃功能良好的病人。 鼻肠管分单腔和双腔两种。单腔鼻肠管为临床常用。 42附J Surg Concepts Pract2002,Vol.7,No.1 双腔鼻肠管较少用,其一个腔的开口位于胃腔内,用作胃肠 减压,另一腔开口于管的尖端,作营养支持用。鼻肠管适用 于需长期EN支持,胃功能不良或消化道手术后需胃肠减 压者。置管后,可通过回抽胃肠分泌液或腹部摄片的方式
