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1、腰腿痛相关疾病的诊断策略中国中医科学院望京医院 陈卫衡一、腰腿痛的诊断现状 腰腿痛是临床的一个常见病，无论是在骨科、推拿科、针灸科都会牵扯到这个病。有些统计会非常高，有些稍微低一点，那么最少的最低的也会占到 1/3 。那到底腰腿痛是一个诊断还是一个症状，大家不同的认识会给出不同的答案。在有一些书籍上，会把腰腿痛单独列为一个病。所以从这一点上看，它是一个病的诊断名称。那么也有一些就是在某些病当中散落地分别去描述它的一些症状，所以又觉得它像是一个症状。有时候会认为在中医院把腰腿痛作为一个病来治疗，甚至有一个腰腿痛科。但实际上中医对一些疾病的描述跟现代医学还是有一些区别的。我们认为从中医这种病症结合
2、的角度来认识这个病会更好一点。腰腿痛包含了很多种病，它们共同的一个表现是都有腰腿痛，这样我们就需要把表现为腰腿痛的一些病充分了解一下。 （一）腰腿痛分布状况 有一个文献统计了腰腿痛分布的情况。我们能看到，腰椎间盘突出最多，占到 37% ，其次是腰椎管狭窄，是 31% 。但是其它的一些病也还是比较多的，能看到强直性脊柱炎、腰椎滑脱、腰肌劳损、椎管肿瘤等等这些病。在这些统计当中可以发现两个特点，一个是临床当中的常见病，腰椎间盘突出和腰椎管狭窄比例最大；第二个特点是种类非常的多。 （二）其它与腰腿痛相关的疾病 在临床上，甚至有一些跟腰椎没有任何关系的疾病，比如说髋关节的疾病、膝关节的疾病、足踝疾病，
3、甚至其它一些泌尿系统、妇科疾病、周围血管疾病等都可以引起腰腿痛。 所以在诊断当中我们除了对腰本身的一些病变之外，要把视野放宽一点，去认识一下其它的疾病，才能把它这个病变完整的给它诊断清楚。我认为大家要把所有的病像电脑软件一样装在脑子里，那么当你获得病人的几个症状，几个体征以后，才能像一个软件去认一个文件一样，知道这么一种病，不然的话你本身不认识这个病就无法去诊断病人的病。 （三）存在问题 目前对腰腿痛的诊断上存在三方面的问题。 1. 疾病诊断不重视 当我在有些场合讲到疾病诊断的时候，有些医生不以为然，认为诊断为什么病是无所谓的。因为最后都是要手术切掉，那么切进去看就可以。但是如果诊断不清楚的话
4、，手术以后出现的最大后遗症就是病治完了病人没有得到缓解。所以在诊断上我们一定要弄清楚。 2. 治疗方法不规范 曾经有些病人在这个医院诊断为这个病，做了几种治疗。当他几个月之后复发，到另外一个医院去做诊断和治疗的时候，虽然诊断是一样，但治疗方法却完全不一样。甚至在同一天，病人会跑几家医院，医生给出的治疗方案都不一样。有些说要手术，有些说不用手术，有一些是要吃药，有一些说吃药没有用。这样使得病人的思想非常混乱，医生的思想也非常混乱。 3. 治疗思路极端化 如果是一个专门做手术的医生，他会认为你一定要做手术，不做手术没别的办法。反过来如果这个医生他不会做手术，那么他会跟你说不能做手术，手术风险大，效
5、果不好还有后遗症，保守治疗就可以。尽管疗效不太好，但是也死抱着治疗思路极端化的一种思想去对待某一个病。这都不是最科学的办法，对病人都不是最恰当的，所以我们应该因病施治，根据病情的变化来制定更合理的方案。 二、正确诊断步骤 （一）详细了解病史 1. 外伤史或劳损史 任何一个病，它的诊断过程首先就是了解病史。作为腰腿痛，第一我们要了解他有没有外伤史或者是劳损史。腰腿痛有一些病是急性，有一些病是慢性。一个突然的外伤它会急性发作，但是长期的劳损会导致慢性腰腿痛。外伤史的时候它可以是比较轻的扭伤，或者拿东西以后不小心的一个寸劲儿，实际上也是一个软组织的挫伤。但是也有一些慢性的，比如说他年轻的时候体力劳动
6、比较多，尤其是以前下乡的那一批人现在都五六十岁了，下乡那个时候他们都是 20 岁左右，那时候的体力劳动实际上非常繁重，那么对那个年龄的青少年来说，他对腰的损伤也还是比较大的。那么有这样的病史的时候再结合一些症状，相对就比较好诊断。 2. 年龄 不同的年龄阶段有不同的病种。中老年以后容易骨质增生，容易引起一些退变。所以对中老年病人我们要考虑椎管狭窄更多一点。而对于青壮年，可能他劳动强度比较大，我们要考虑他椎间盘突出或者腰扭伤多一点。腰肌劳损这个病本来是中老年人容易得，但随着现在学习任务的繁重，中学生也出现了腰肌劳损，一些白领也出现腰肌劳损。一个姿势长期不动也容易引起一些腰肌劳损和腰腿痛的病变。所
7、以我们要了解每个年龄段的工作特点和生理特点来推断哪个阶段会常见什么病，这一点是非常有意义的。 3. 疼痛部位 有些人主诉腰痛，有些人会说腿痛，说腿痛的人甚至说腰的疼痛都不是特别严重。那么我们要分析他的疼痛到底在什么部位，部位与部位之间有没有关联，来判断他的病到底属于哪一类。如果单纯腰痛可能是腰肌劳损或者是腰扭伤为主，这时因为不牵涉神经的问题，所以并没有引起腿痛。反过来一旦引起腿痛，有可能就是神经受影响了，这个时候的腰痛不是不痛而是不那么明显，因为腿痛比较剧烈，它会掩盖一部分腰痛的感觉，所以病人的主诉是腿痛为主，腰痛相对比较轻。通过治疗会发现，当腿痛治疗缓解以后，腰痛就变得比较明显。腰痛有以中间
8、为主的部位，或者以两边为主。有些病人有具体一个痛点的描述，有些人是整体的广泛性疼痛。不同的疼痛性质，不同的疼痛部位，它的意义是不一样的。 4. 疼痛性质 一些急性的疼痛，或者有明确外伤史的疼痛，病人会跟你说是一个刺痛，有些人会说以酸为主，疼痛不是非常得明显，那么它的意义是不一样的。如果是刺痛，可能炎症比较明显，而酸痛可能是一种慢性的劳损，有一在用力的时候才疼痛，那么就是力量不够，这是疼痛的性质。 5. 疼痛相关因素 还有一些疼痛的相关因素，他们会跟你描述说有些情况疼痛特别加重，有些情况则不疼了，那么有几个病它们有各自的特点。病人会跟你说，我活动多的时候疼痛比较明显，这种情况往往是在炎症比较明显
9、的时候。有些人会跟你说，某一些姿势疼痛比较严重，换一种姿势疼痛就会减轻，那有可能是因为椎间盘在突出以后压迫了某一个位置，当那个姿势正好加重压迫的时候，疼痛就会更明显一点。还有一种情况，他会说走路、走路多了就疼，休息一下就好，这时候会发现是一种休息痛或者是间歇痛。甚至还有些人会说，早上醒来疼痛，或者是休息的时候疼痛，活动一下反而缓解。这时候我们觉得它是一种劳损性质的，所以情况是不一样的。最后我们还要了解它过去治疗的情况，这个病人是一共就疼了一年或者一共就疼了三个月，还是十几年前就疼痛，反反复复的做过一些治疗以后症状还是控制不好，病程的长短是不一样的。尤其要注意的就是过去的一些治疗情况，是做过手术
10、，还是没做过手术。比如说有些人做了手术，然后过了几年又疼痛，有时候你会觉得，那做了手术为什么会疼痛呢？椎间盘突出也好，腰椎管狭窄也好，做了手术以后会将压迫的节段解除，但我们不能忽视的是，相邻的节段有可能因为这个节段的间隙狭窄或者是内固定以后，导致相邻节段的继续增生退变加重，所以做了手术的人也有可能再引起腰腿痛，这时不要单纯理解为手术的那个节段又出了问题，而是理解相邻的节段出问题。如果是保守治疗以后引起疼痛就更好理解，因为保守治疗一般是消除炎症，一些轻微的错位都能得到纠正，但是当活动不当或者是劳损的时候这些炎症又容易反复。 （二）掌握临床表现 1. 腰痛 （ PPT10 ）这张图告诉我们，腰上的
11、痛点有这么多。 中间有棘上韧带、棘间韧带、骶髂关节，这些都是靠中间的疼痛。棘上韧带就是棘突上的压痛。两个棘突之间的压痛就叫棘间韧带的压痛。到了腰 5 骶 1 中间的压痛，可能就是在腰骶关节的压痛。中间的疼痛或者中间的压痛实际上是不影响神经的。 接着就是椎盘的压痛。椎盘的压痛最典型的就是两个节段之间中间的旁开一横指的地方，就是椎间盘突出时候压痛的部位。这个地方除了压痛以外，最典型的就是有放射，压痛这里以后能够引起下肢的一个放射。 再往外扩展，我们能摸到横突的压痛。理论上说每一个横突都可以引起压痛，但是有腰三横突是最容易疼痛的。这是由它的解剖关系决定的。压痛以后我们要考虑的是，腰三横突这里有一个腰
12、大肌的起点，同时又有一个腰丛的集聚地，所以当腰大肌反复的劳损以后，不但局部疼痛，还可以引起腰丛的炎症，所以是比较容易患病的部位。 再往下面看。有臀大肌的起点，有骶髂关节，甚至到了尾椎，到了坐骨神经的出口，这些都可以引起压痛，压痛点不一样就要考虑到不一样的疾病。如果这个人的压痛比较广泛，是在骶棘肌比较明显的话，那可能是个腰扭伤。如果是整片、大面积的压痛，可能是筋膜炎或者是骨质疏松，那么它们可以引起压痛，但是它们的压痛程度不是特别的厉害。 2. 腿痛 腿痛只是腿症状的其中一种，很多人也会表达为麻、酸、向下放射。那么 PPT11 的神经支配图，我们能够很明确的把腰椎，神经支配的感觉区域区分出来。从正
13、面往下看有腰 1 、腰 2 、腰 3 、腰 4 、腰 5 、骶 1 。有些人会有疑问，为什么大拇指或者小脚趾不是最后一对神经，而臀部是最后一对神经。因为人类是一个动物分化过来的高级动物，当我们在远古时代，上肢还是前肢的时候，我们最后的一对神经支配的就是尾部，而我们的足部实际上不是最尾端。 3. 脊柱姿势 我们要检查脊柱的姿势。有没有驼背、有没有侧弯，因为有些人会弯着腰来就诊。如果他得病以前脊柱的姿势是正常的，那么得病以后变成弯腰，那急性疼痛的时候，我们要考虑腰椎的滑膜嵌顿。看 PPT12 这两张图，左边的是一个 C 形的侧弯，而右边这一张是一个 S 形的侧弯。这两者的意义是不一样的。一般这种
14、C 形的侧弯也就说只有一个主弯的时候，我们认为都是一种后天得的。比如说一个椎间盘突出，它突出于右边的时候，它会向左边弯，突向右边。这样实际上是为了缓解局部对椎间盘的压迫，疼痛能够减轻。反过来说，如果这个人是腰扭伤，那么这个侧弯，我们就要理解为他扭伤的是左侧，左侧的肌肉痉挛导致它现在往左侧侧弯而突向右侧。如果这个人是一个 S 形的侧弯，也就是说除了一个主侧弯他还有一个代偿性侧弯，那我们就理解他整个侧弯的时间非常的长，也就是说，实际上它是先天的，侧弯一个弯以后他为了保持身体直立，他必须在它的上方或者下方找回代偿的侧弯，所以出现了整个脊柱的 S 形的改变。 4. 脊柱功能 所谓脊柱的功能，指的就是它
15、的活动功能。通过 PPT13 的几张示意图，能看到它有前屈、后伸、左右侧弯，还有左右旋转。前屈是我们用的最多的一个功能，一般能够屈到 90 ，后伸也能到 30 。当一些腰椎管狭窄，尤其是黄韧带狭窄、肥厚的时候，后伸就要受影响。左右侧屈一般也都有 30 ，侧弯旋转也都有 30 。检查这个功能的时候，我们要注意固定好骨盆，不然的话骨盆会有一个代偿弧度，使得它的活动度也变大，表面上似乎它活动度很大，实际上腰椎真正的活动功能是很小的。 5. 生理反射 人体的中枢神经包括了脑神经和脊髓。脊髓的圆锥是指位于腰 1 、 2 之间，一旦是腰 1 、 2 以下的一些神经损伤，我们要理解为它是一个周围神经的损伤。
16、这个时候，如果他的一个生理反射出现问题，都是一种减弱或者消失的。所以在腰腿痛这类病里面，腰 1 以下的一些疾病，我们去检查他的生理反射都应该是减弱甚至是消失，常见的一个检查就包括膝腱反射和踝腱反射，要注意的是，要把膝关节屈曲，让病人放松，去给他做检查。 6. 特殊检查 在检查里面，最重要的一个就是特殊检查。理论上说，特殊检查即一旦出现了这种检查的阳性，那就可以确定是这个病。 （ 1 ） PPT15 上方这个图就是拾物实验，正常情况下如果腰椎活动是正常的，那么你去捡地上的东西，应该是弯腰的。但是如果你的腰椎功能受限，那么会看到像这个图一样他不是弯腰，而是屈膝去捡这个东西。如果是这样的一个实验阳性，说明他的腰椎功能已经很差了。 （ 2 ） PPT15 下面一个图边 试验 。床边实验是要让患者仰卧到床边以后，用健侧把腰的侧弯代偿克服掉，然后去压患侧，当他疼痛的时候，一般会提示为腰椎过伸受限，或者是骶髂关节炎，或者是髋关节的过伸受限。 （ 3 ） PPT16 左边这个图是 4 字试验。成年人把一条腿外展外旋是能够作出一个水平位的 4
