职业健康评价评估现场勘查原始记录（AKYZ-JL-05 ）基本概况 表 1项目名称 勘查日期项目负责人员 企业接待人员企业概况：贵公司全称为 成立时间 是否有曾用名 曾用名为 ；更名时间 注册资金 万元，企业性质 公司有员工 人，分厂或车间 人，管理人员 人，操作人员 人，职业健康管理人员 人，接触职业危害岗位作业人员 人，其中接触职业危害女工 人有哪些产生职业危害工种 专职职业健康管理机构设立情况 公司各职能部门为 该企业是否存在高毒作业场所 其他基本情况：被评价评估单位确认：职业健康管理情况检查 表 2职业健康管理机构名称 配备 名专职职业健康管理人员，主要负责人、职业健康管理人员、接触职业危害岗位作业人员的职业健康培训和考核情况 职业卫生经费提取情况 ，有无职业卫生投入台帐 职业危害防治档案的建立情况 接触职业危害作业人员的职业健康监护档案的建立情况 作业场所近 3 年的日常监测、定期检测评价评估及公示情况 劳动用工合同职业危害告知情况 职业危害的申报情况 是否健全职业健康责任制 是否健全职业健康管理制度 是否健全职业健康操作规程 是否制定职业危害事故应急预案 预案是否符合导则要求 是否进行事故应急演练 演练时间 演练记录 演练内容 参加人员 ，职业危害事故应急预案评审情况 是否配备应急救援器材 现场操作工是否配备职业危害防护器材 附：三项职业健康制度目录、接触职业危害岗位作业人员情况表 、职业危害防护器材配备情况、应急救援器材配备情况汇总表 被评价评估单位确认：内部主要职业健康管理制度目录 表 2.1序号 职业健康管理制度名称 职业健康责任制名称 职业健康操作规程名称12345678910111213141516171819202122232425被评价评估单位确认： 接触职业危害岗位作业人员情况汇总表 表 2.2序号 姓 名 性别 年龄 工种 培训情况12345678910111213141516171819202122232425被评价评估单位确认： 职业危害防护器材（现场岗位使用的）配备情况汇总表 表 2.3防护器材名称 岗位名称 岗位人数 配备位置 配备数量 是否有效被评价评估单位确认：应急救援器材配备情况汇总表 表 2.4应急救援器材名称 岗位名称 岗位人数 配备位置 配备数量 备注被评价评估单位确认：周边环境检查表 表 3周边环境描述或周边环境图：被评价评估单位确认：总平面布置检查 表 4总平面布置图或相关描述： 被评价评估单位确认：厂内建构筑物平面布置间距汇总表 表 4.1建构筑物名称 建构筑物名称 建构筑物 方位 规范要求 实际测量情况备注被评价评估单位确认：工艺流程简介或简图 表 5工艺流程简介：（要了解工艺参数情况）设施设备情况：附：主要原辅材料一览表、设备设施、管道情况 汇总表、 职业危害防护设施情况汇总表、应急救援设施配备情况汇总表被评价评估单位确认：主要原辅材料一览表 表 5.1 物料名称 是否产生职业危害 所在部位原料中间产品产品被评价评估单位确认：特种设备情况汇总表 表 5.2特种设备名称所在岗位名称规格型号数量使用登记证号检验日期下次检验日期被评价评估单位确认：检测报警、监控装置配备情况汇总表 表 5.3报警装置名称岗位名称 规格型号设置位置 配备数量 备注被评价评估单位确认：。
