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1、痢 疾,中医内科学-脾胃系病证,【概述】,一、定义 定义:痢疾是以大便次数增多,腹痛,里急后重, 痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。 特点:1、季节性夏秋季 2、传染性肠道传染(粪口),或疫疠患者接处史。,二、文献摘要,(一)病名和临床表现: 1.内经称本病为“肠澼”、“赤沃”。 2.诸病源候论,痢病诸候有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一 候。 3. 宋代严用和济生方痢疾论治正式启用“痢疾”之病名,“今之所谓痢疾 者,古所谓滞下是也”,一直沿用至今。 (二)病因病机: 1.内经指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。 2.丹溪心法痢病进一步阐明痢疾具有流行性、传染性,指出
2、:“时疫作 痢,一方一家,上下相染相似”,并认为痢疾的病因以“湿热为本”。 (三)临床治疗: 1. 张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。 2.丹溪心法痢病提出通因通用的治痢原则。,三、范围,1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。 2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者,均可参照辨证处理。,【病因病机 】,痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面, 病机主要为邪蕴肠腑;气血壅滞,传导失司,脂络受 伤而成痢。 一、病因 1.外感时邪 2.饮食不节(洁),疫毒之邪 内侵胃肠 发病骤急 疫毒痢; 外感时邪 湿热之邪 湿郁热蒸 肠胃气机阻滞 湿热痢;
3、 夏暑感寒伤湿 寒湿伤中 胃肠不和 气血壅滞 寒湿痢 嗜食肥甘厚味 食积 饮食不节(洁) 误食馊腐不洁之食物 酿生湿热 夏月恣食生冷瓜果 损伤脾胃,中阳受困 寒湿 湿热或寒湿食积之邪内蕴,肠中气机壅阻,气滞血瘀,与肠 中腐浊相搏结,化为脓血,而致本病。,二、病机,1、基本病机为:邪蕴肠腑;气血壅滞,传导失司,脂络受伤而成痢。 2、病位及涉及脏腑:在肠,与脾胃密切相关 ,可 涉及肾。 3、病性:痢疾的病理性质主要有虚实两方面。,三、病因病机小结,本病初期多实证 1.疫毒内侵,毒盛于里,熏灼肠道,耗伤气血,下痢鲜紫脓血,壮热口渴, 2.疫毒上冲于胃,使胃气逆而不降;或久痢伤正,胃虚气逆 3.感湿热
4、或湿热内生,壅滞腑气,下痢赤白,肛门灼热 4.寒湿阴邪,内困脾土,脾失健运,邪留肠中,气机阻滞,下痢白多赤少,疫毒痢,噤口痢,湿热痢,寒湿痢,下痢日久,可由实转虚或虚实夹杂,寒热并见。 1.疫毒热盛伤津 湿热内郁不清,日久则伤阴、伤气 素体阴虚感邪 阴虚痢者 2.脾胃素虚而感寒湿患痢 湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒,寒湿留滞肠 日久因脾胃虚寒,化源 不足,累及肾阳 关门不固,下痢滑脱不禁,腰酸腹冷,表现虚寒征象 3.痢疾失治,迁延日久 正虚邪恋 治疗不当,收涩太早,关门留寇,阴虚痢,虚寒痢,休息痢,四、病势,至于痢疾的预后与转归,古人常以下痢的色、量等情况判 断。下痢有粪者轻,无粪者重,痢色如鱼
5、脑,如猪肝,如赤豆 汁,下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现,分别病 情轻重,判断病者预后,特别注意观察其邪毒炽盛情况,胃气 有无衰败,阴津是否涸竭,阳气虚脱与否。一般来说,能食者 轻,不能食者重。因本病虽在肠,但肠与胃密切相连,如湿 热、疫毒之气上攻于胃,或久病伤正,胃虚气逆,噤口不食, 表现人口即吐,则称之为噤口痢,实属危象。下痢兼见发热不 休,口渴烦躁,气急息粗,甚或神昏谵语,或虽见下痢次数减 少,而反见腹胀如鼓者,常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛,热 人营血,邪陷心肝之重证,如不及时救治,可发展为内闭外脱 证。,【诊查要点 】,一、诊断依据 1.主症:腹痛,里急后重,大便次数增多,泻
6、下赤白脓血便。 2.兼症:暴痢起病突然,病程短,可伴恶寒,发热等;久痢起病缓慢, 反复发作,迁延不愈;疫毒痢病情严重而凶险,以儿童多见, 起病急骤,在腹痛,腹泻出现之前,即有高热神疲,四肢厥 冷,面色青灰,呼吸浅表,神昏惊厥,而痢下,呕吐并不一定 严重。 3.诱因:多有饮食不洁史,或疫疠患者接触史。 4.发病时间:急性起病者多发生在夏秋之交,久痢则四季皆可发生。 5.实验室粪便检查对本病诊断确立,非常重要。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。,二、病证鉴别,痢疾与泄泻,三、相关检查,1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查:,急性细菌性痢疾血常规检查可见白细胞及中性粒细胞增多,
7、慢性细菌性痢疾患者血常规可见轻度贫血。,三、相关检查,1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查:,可见大量脓细胞和红细胞,并有巨噬细胞,三、相关检查,1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查:,便培养出致病菌是确诊的关键。肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。,三、相关检查,1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查:,必要时可行X线钡剂,结肠镜检查,有助于溃疡性结肠炎,放射性肠炎的诊断,亦可排除直肠肿瘤等似痢非痢的病证。,【辨证论治 】,一、辨证要点 1.辨久暴,察虚实主次,2.识寒热偏重,3辨伤气、伤血 伤气
8、:下痢白多赤少,湿邪伤及气分。 伤血:赤多白少,或以血为主者,热邪伤及血分。,二、治疗原则,痢疾的治疗,应根据其病证的寒热虚实,而确定治疗原则。 1.治则:热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之,寒热交错 者清温并用,虚实夹杂者攻补兼施。 2.兼症:如下痢兼有表证者,宜合解表剂,外疏内通;夹食滞可配合消导 药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除,行血则便脓自愈” 调气和血之法,可用于痢疾的多个证型,赤多重用血药,白多重 用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中,始终应顾护胃气。 3.禁忌:对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌,如忌过早补涩,忌峻下 攻伐,忌分利小便等,均可供临床用药之
9、时,结合具体病情,参考 借鉴。 治法总结:清肠、化湿、解毒、调气、和血、温中、收涩、 理脾等。,三、证治分类,(一)湿热痢 1.症 状: 2.证机概要: 3.治 法: 4.代 表 方:,主症:腹部疼痛,里急后重,痢下赤白脓 血,黏稠如胶冻; 兼症:腥臭,肛门灼热,小便短赤; 舌脉:舌苔黄腻,脉滑数。 湿热蕴结,熏灼肠道,气血壅滞,脂络伤损 清肠化湿,调气和血 芍药汤加减,(二)疫毒痢,1.症 状: 2.证机概要: 3.治 法: 4.代 表 方:,主症:大便频频,痢下鲜紫脓血,腹痛剧 烈,后重感特著; 兼症:起病急骤,壮热口渴,头痛烦躁, 恶心呕吐,甚者神昏惊厥; 舌脉:舌质红绛,舌苔黄燥,脉滑
10、数或微 欲绝。 疫邪热毒,壅盛肠道,燔灼气血 清热解毒,凉血除积 白头翁汤合芍药汤加减,(三)寒湿痢,1.症 状: 2.证机概要: 3.治 法: 4.代 表 方:,主症:腹痛拘急,痢下赤白黏冻,白多赤少, 或为纯白冻,里急后重 ; 兼症:口淡乏味,脘胀腹满,头身困重; 舌脉:舌质或淡,舌苔白腻,脉濡缓。 寒湿客肠,气血凝滞,传导失司 温中燥湿,调气和血 不换金正气散加减,(四)阴虚痢,1.症 状: 2. 证机概要: 3. 治 法: 4. 代 表方:,主症:痢下赤白,日久不愈,脓血黏稠,或 下鲜血,脐下灼痛,虚坐努责; 兼症:食少,心烦口干,至夜转剧; 舌脉:舌红绛少津,苔腻或花剥,脉细数。 阴
11、虚湿热,肠络受损 养阴和营,清肠化湿 黄连阿胶汤合驻车丸加减,(五)虚寒痢,1.症 状 : 2.证机概要: 3.治 法: 4.代 表 方:,主症:腹部隐痛,缠绵不已,喜按喜温,痢下 赤白清稀,无腥臭,或为白冻,甚则滑 脱不禁,肛门坠胀,便后更甚; 兼症:形寒畏冷,四肢不温,食少神疲,腰膝 酸软; 舌脉:舌淡苔薄白,脉沉细而弱。 脾肾阳虚,寒湿内生,阻滞肠腑 温补脾肾,收涩固脱 桃花汤合真人养脏汤,(六)休息痢,1.症 状 : 2.证机概要: 3.治 法 : 4.代 表 方:,主症:下痢时发时止,迁延不愈,发时大便次 数增多,夹有赤白黏冻; 兼症:常因饮食不当、受凉、劳累而发,腹胀 食少,倦怠嗜
12、卧; 舌脉:舌质淡苔腻,脉濡软或虚数。 病久正伤,邪恋肠腑,传导不利 温中清肠,调气化滞 连理汤加减,正如景岳全书所说: “泻浅而痢深,泻 轻而痢重,泻由水谷不分,出于中焦,痢以脂血 伤败,病在下焦”。当然,泻、痢两病在一定条件 下,又可以相互转化,或先泻后痢,或先痢而后 转泻。 一般认为先泻后痢病情加重,先痢后泻为 病情减轻。,痢疾初起之时,以实证、热证多见,宜 清热化湿解毒,久痢虚证、寒证,应以补虚 温中,调理脾胃,兼以清肠,收涩固脱。治 疗上有清肠、化湿、解毒、调气、和血、温 中、收涩、理脾等。,对迁延不愈之久痢,因病情复杂,正气 已虚,而余邪积滞又未尽,若单纯补涩,则 积滞不去,贸然予
13、以通导,又恐伤正气。此 时治宜兼顾,于补益之中,佐以清肠导下祛 积,扶正祛邪,权衡运用。,方 义: 本方具有调气行血,清热解毒的作用,适用于治疗赤多白 少,肛门灼热之下痢。 常 用 药:黄芩、黄连清热燥湿解毒 芍药、当归、甘草行血和营,以治脓血 木香、槟榔、大黄行气导滞,以除后重 金银花清热解毒 少佐肉桂辛温通结 加 减:热重于湿者配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒 瘀热较重加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀 湿重于热去当归,加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿 饮食积滞加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞 食积化热可加用枳实导滞丸行气导滞,泻热止痢,乃通因 通用法。 初起,若兼见表证可用解表法,用荆防败毒散,解表
14、举陷, 逆流挽舟; 如表邪未解,里热已盛用葛根芩连汤表里双解。,方 义: 前方以清热凉血解毒为主,后方能增强清热解毒之功,并有调气和 血导滞作用,两方合用对疫毒深重,壮热口渴,腹痛,里急后重,下痢 鲜紫脓血者有良效。 常 用 药: 白头翁、黄连、黄柏、秦皮清热化湿,凉血解毒 金银花、地榆、牡丹皮清热凉血 芍药、甘草调营和血 木香、槟榔调气导滞 加 减: 热毒秽浊壅塞肠道加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊; 热毒深入营血痉厥,神昏高热用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉 血开窍; 热极风动,痉厥抽搐者加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉; 暴痢致脱急服独参汤或参附汤,加用参麦注射液等以益气固脱,方 义: 本方有燥湿
15、运脾作用,可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。 常 用 药: 藿香芳香化湿 苍术、半夏、厚朴运脾燥湿 炮姜、桂枝温中散寒 陈皮、大枣、甘草行气散满,健脾和中 木香、枳实理气导滞 加 减: 痢下白中兼赤者加当归、芍药调营和血; 脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃; 寒积内停,腹痛,痢下滞而不爽加大黄、槟榔,配炮姜、 肉桂,温通导滞; 暑天感寒湿而痢者可用藿香正气散加减,以祛暑散寒, 化湿止痢。,方 义: 前方坚阴清热,后方寒热并用,有坚阴养血、清热化湿作用,两方合用,可增强坚阴清热之效,坚阴养血而不腻滞,清热化湿而不伤阴,适用于湿热日久伤阴之证。 常 用 药: 黄连、黄芩、阿胶清热坚阴止痢 芍药、甘草、当归养血和营,缓急止痛 少佐干姜以制芩、连苦寒太过 生地榆凉血止血而除痢 加 减: 虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者可加沙参、石斛以养阴生津; 如痢下血多者可加丹皮、旱莲草以凉血止血; 若湿热未清,有口苦、肛门灼热者可加白头翁、秦皮清解湿热。,方 义: 前方能温中涩肠后方兼能补虚固脱,两方共用可治疗脾肾虚寒, 形寒肢冷,腰膝酸软,滑脱不禁的久痢。 常 用 药: 人参、白术、干姜、肉桂温肾暖脾 粳米、炙甘草温中补脾 诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂收涩固脱 当归、白芍养血行血 木香行气止痛 加 减: 积滞未尽应少佐消导积滞之品,如枳壳、山楂、神曲等 痢久脾虚气陷,导致少气脱肛