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1、1健康评估重点1、 症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。2、 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。3、 健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅） ，查阅病历等。4、 主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、 病历采集中的注意事项：（1） 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧：从主诉开始 c、环境：安静、舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健
2、康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。（2） 体格检查：a、环境安静，私密 b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧 c、按顺序进行，自上而下 d、手脑并用，边检查边思考 e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼6、 护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。7、 护理诊断概念的提出：最早于 20 世纪 50 年代由美国的夏克马纳斯（McManus）提出。1973 年，美国护士协会（ANA）出版的护理实践标准一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。8
3、、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现选择题）（一）发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（3637）二、病因（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热（2）非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热：37.3382、中等度热：38.1 393、高热：39.1 414、
4、超高热：41以上四、临床表现（1）发热的临床过程与特点21、体温上升期：产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热3、体温下降期：产热2,但在正常水平以上。（2）临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：（1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：（1）特点：骤升达 39以上，持续数日，骤降至正常水平。（2）临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：（1）特点：渐升达 39以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。（2）临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则
5、热（irregular fever）：（1）特点：无规律（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书 P16，17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍（三）水肿一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在 10%以下，指压凹陷不明显2、 显性水肿：体重增加在 10%以上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮
6、下组织，指压后组织轻度凹陷；3中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿病因 特点肾炎 时间晨起部位眼睑、颜面，全身肾病 程度显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水（3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部向上蔓延，多见腹水（4）营养不良性水肿病因：营养不良进出特点：自足部全身，伴消瘦、体重减轻（5）其他：粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显经前期紧张
7、综合症：经前 714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大药物性水肿：与水钠潴留有关。2、局部性水肿（1）炎症性：局部静脉炎（2）静脉阻塞性：肢体血栓（3）淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（五）呼吸困难一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因（1）呼吸系统疾病41、气道阻塞 痉挛、水肿渗出2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神
8、经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（2）循环系统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。（3）病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难（1）发
9、生机制：肺呼吸面积减少。（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。（3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。（二）心源性呼吸困难1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难 1、酸中毒深大呼吸2、急性感染呼吸快速3、镇静类药物中毒呼吸抑
10、制呼吸浅表呼吸节律异常（四）神经精神性呼吸困难1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸困难5重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍（六）咳嗽与咳痰一、定义咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。二、病因（一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。（二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激
11、。（三）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。（四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。三、临床表现（一）咳嗽的性质1、干咳：咳嗽无痰或是少痰。 常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。2、湿咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。（二）痰液的性质：1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。（1）正常为白色粘痰：（2）粘液性慢性炎症（3）浆液性渗出（4）脓性感染；粘液脓性、浆液脓性（5）血性支扩、肺结核、肺癌等2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。（1）黄色或黄绿色大量脓细胞或绿脓杆菌（2）红色或红棕色血液或血红素（3）粉红色急性肺水肿（
12、4）铁锈色含铁血黄素（大叶性肺炎）（5）果酱样肺组织坏死分解物（阿米巴肺脓疡 ）（6）黑色大量灰尘（三）全身症状长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，导致失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。四、相关护理诊断1、清理呼吸道无效2、活动无耐力3、睡眠形态紊乱6（七）咯血一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别二、病因（一）呼吸系统疾病1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2、肺部
13、疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其它系统疾病1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管） 、替代性月经等三、临床表现（一）咯血量1、少量： 痰中带血100ml/日 ；2、中等量： 每日 100-500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状；3、
14、大量：咯血量500ml /日或一次咯血量 300500ml。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。（二）咯血的颜色和性状1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 2、铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。 3、砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 4、浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 5、粘稠暗红色肺梗塞等（三）并发症1、窒息 ：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。3、继发感染：发热、肺部啰音。4、失血性休克：血压
15、下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 四、相关护理诊断1、有窒息的危险2、有感染的危险3、焦虑4、体液不足（十一）呕血与黑便一、定义71、呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。二、病因1、消化系统疾病：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性传染病4、其他：最常见消化性溃疡；第二食管或胃底静脉曲张破裂；第三急性胃粘膜病变三、临床表现（一）呕血与黑便1、过程：上腹不适呕血性胃内容物
16、黑便2、呕血的颜色：（1）鲜红或暗红色出血量大或在胃内停留时间短（2）咖啡色出血量小或在胃内停留时间长3、黑便颜色：（1）紫红色量大或肠内停留时间短（2）黑便量少或肠内停留时间长4、出血量（1）出血量 10%-15%：可有头昏、乏力（2）出血量20%： 可出现心悸、 脉搏增快（3）出血量30%： 可发生休克5、出血程度（1）隐血试验（+）：出血量 5ml 以上（2）黑便：出血量 5070ml 以上（3）呕血：胃内积血量 250300ml 以上四、相关护理诊断1、组织灌注量改变2、活动无耐力3、恐惧4、潜在并发症5、有误吸的危险（十二）便血一、定义消化道出血，血液自肛门排出。二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾病：1、小肠疾病2、结肠3、直肠肛管疾病（三）全身性疾病8三、临床表现1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关肠道停留时间短、速度快、量大鲜红色肠道停
