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1、1健康评估重点1、 症状:指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料,是健康评估的重要内容。2、 体征:经评估者体格检查发现的,评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。3、 健康评估病历采集的基本方法:问诊,体格检查(视触叩听嗅) ,查阅病历等。4、 主观资料:经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。客观资料:评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、 病历采集中的注意事项:(1) 问诊:a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧:从主诉开始 c、环境:安静、舒适、具有私密性 d、年龄:与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健
2、康状况:尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。(2) 体格检查:a、环境安静,私密 b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧 c、按顺序进行,自上而下 d、手脑并用,边检查边思考 e、动态性:根据病情变化,随时复查,发现新问题及时补充。f、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。h、态度和蔼6、 护理诊断:是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。7、 护理诊断概念的提出:最早于 20 世纪 50 年代由美国的夏克马纳斯(McManus)提出。1973 年,美国护士协会(ANA)出版的护理实践标准一书将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用。8
3、、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(临床表现选择题)(一)发热一、定义机体在致热源的作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(3637)二、病因(1)感染性发热:主要原因,各种病原体引起的发热(2)非感染性发热:1、无菌坏死物质吸收:内出血、手术2、免疫性疾病:风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病:甲亢4、皮肤散热障碍:广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍:中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱:功能性低热,包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热:37.3382、中等度热:38.1 393、高热:39.1 414、
4、超高热:41以上四、临床表现(1)发热的临床过程与特点21、体温上升期:产热散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒2、高热期:产热散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热3、体温下降期:产热2,但在正常水平以上。(2)临床意义:败血症、化脓性感染。3、间歇热:(1)特点:体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。(2)临床意义:疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热:(1)特点:骤升达 39以上,持续数日,骤降至正常水平。(2)临床意义:回归热、霍奇金病。5、波状热:(1)特点:渐升达 39以上,持续数日,渐降至正常水平,数日后又渐升,反复发生。(2)临床意义:布鲁杆菌病。6、不规则
5、热(irregular fever):(1)特点:无规律(2)临床意义:结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书 P16,17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调:低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症:惊厥6、潜在并发症:意识障碍(三)水肿一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿:组织间液积聚较少,体重增加在 10%以下,指压凹陷不明显2、 显性水肿:体重增加在 10%以上,指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷,称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷,为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。水肿分级:轻度:水肿仅见于眼睑,胫骨前及踝部皮
6、下组织,指压后组织轻度凹陷;3中度:全身组织均可见明显水肿,指压后出现较深的组织凹陷,平复缓慢;重度:全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿(1)心源性水肿:病因:右心衰竭特点:首见于下垂部位,重者见全身性水肿合并胸水和腹水(2)肾源性水肿病因 特点肾炎 时间晨起部位眼睑、颜面,全身肾病 程度显著,指压凹陷明显,伴胸水、腹水(3)肝源性水肿病因:肝硬化失代偿期特点:首见于踝部向上蔓延,多见腹水(4)营养不良性水肿病因:营养不良进出特点:自足部全身,伴消瘦、体重减轻(5)其他:粘液性水肿:非凹陷性水肿,下肢胫前明显经前期紧张
7、综合症:经前 714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,经后消退特发性水肿:周围性水肿,主见于下垂部位,直立或劳累后出现,休息后减轻或消失,体重昼夜变化大药物性水肿:与水钠潴留有关。2、局部性水肿(1)炎症性:局部静脉炎(2)静脉阻塞性:肢体血栓(3)淋巴水肿:丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症(五)呼吸困难一、定义主观:患者感到空气不足,呼吸费力。客观:表现为呼吸用力,并伴有呼吸频率、深度与节律异常,或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因(1)呼吸系统疾病41、气道阻塞 痉挛、水肿渗出2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病:畸形、积液4、神
8、经肌肉疾病:神经炎、麻痹、重症肌无力,5、膈肌运动障碍:腹水、胃肠胀气(2)循环系统疾病:心力衰竭(3)中毒:吗啡、巴比妥、一氧化碳(4)神经精神因素:外伤、脑出血、脑炎(5)血液系统疾病:重度贫血三、临床分类及特征(一)肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难(1)发生机制:大气道狭窄、梗阻。(2)特点:吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。(3)病因:炎症、水肿、肿瘤或异物等。(4)三凹征:吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难(1)发生机制:小支气管狭窄,肺组织弹性减弱。(2)特点:呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。(3)病因:哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难(1)发
9、生机制:肺呼吸面积减少。(2)特点:呼吸浅快,吸气、呼气均感费力。(3)病因:肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。(二)心源性呼吸困难1、左心功能不全(1)原因:肺淤血、肺泡弹性降低。(2)特点:呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。(3)急性左心衰:夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全(1)体循环淤血,肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限,右心房与上腔静脉压增高,及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。(2)患者常取半坐位以缓解呼吸困难。(三)中毒性呼吸困难 1、酸中毒深大呼吸2、急性感染呼吸快速3、镇静类药物中毒呼吸抑
10、制呼吸浅表呼吸节律异常(四)神经精神性呼吸困难1、神经性:深而慢呼吸,呼吸节律改变2、精神性(癔症):呼吸频速浅表,伴手足搐溺症(五)血液源性呼吸困难5重度贫血、高铁血红蛋白血症,红细胞携氧量减少,血氧含量下降,呼吸急促,心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍(六)咳嗽与咳痰一、定义咳嗽是一种保护性反射动作,呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。二、病因(一)呼吸系统疾病:呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。(二)胸膜疾病:各种胸膜炎、气胸等刺激
11、。(三)心血管系统疾病:心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。(四)中枢神经系统疾病:脑炎、脑膜炎。三、临床表现(一)咳嗽的性质1、干咳:咳嗽无痰或是少痰。 常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。2、湿咳:咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。(二)痰液的性质:1、痰的性质分为:黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。(1)正常为白色粘痰:(2)粘液性慢性炎症(3)浆液性渗出(4)脓性感染;粘液脓性、浆液脓性(5)血性支扩、肺结核、肺癌等2、按成分的不同分为:白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。(1)黄色或黄绿色大量脓细胞或绿脓杆菌(2)红色或红棕色血液或血红素(3)粉红色急性肺水肿(
12、4)铁锈色含铁血黄素(大叶性肺炎)(5)果酱样肺组织坏死分解物(阿米巴肺脓疡 )(6)黑色大量灰尘(三)全身症状长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰,导致失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。四、相关护理诊断1、清理呼吸道无效2、活动无耐力3、睡眠形态紊乱6(七)咯血一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血(呕血)相鉴别二、病因(一)呼吸系统疾病1、支气管疾病:支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2、肺部
13、疾病:肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。(二)循环系统疾病1、二尖瓣狭窄(风心病):少量咯血或血痰。2、急性肺水肿(急性左心衰):浆液性粉红色泡沫痰3、肺梗塞(剧烈胸痛、咯血、休克):粘稠暗红色血痰4、先天性心脏病(房间隔缺损,动脉导管未闭等)(三)其它系统疾病1、血液病:血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性传染病:流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病:风湿病、结节性动脉周围炎等4、其它:子宫内膜异位症(气管、支气管) 、替代性月经等三、临床表现(一)咯血量1、少量: 痰中带血100ml/日 ;2、中等量: 每日 100-500ml,伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状;3、
14、大量:咯血量500ml /日或一次咯血量 300500ml。咯出满口血液,伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于:肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。(二)咯血的颜色和性状1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 2、铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。 3、砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 4、浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 5、粘稠暗红色肺梗塞等(三)并发症1、窒息 :常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂;表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不张:胸闷、气促、发绀等。3、继发感染:发热、肺部啰音。4、失血性休克:血压
15、下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 四、相关护理诊断1、有窒息的危险2、有感染的危险3、焦虑4、体液不足(十一)呕血与黑便一、定义71、呕血:上消化疾病(屈氏韧带以器官,包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰)或是全身疾病引起急性上消化道出血,血液经口腔呕出的现象。2、黑便:上消化道出血时部分血液经肠道排出,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,色黑而称之,又名柏油便。二、病因1、消化系统疾病:食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性传染病4、其他:最常见消化性溃疡;第二食管或胃底静脉曲张破裂;第三急性胃粘膜病变三、临床表现(一)呕血与黑便1、过程:上腹不适呕血性胃内容物
16、黑便2、呕血的颜色:(1)鲜红或暗红色出血量大或在胃内停留时间短(2)咖啡色出血量小或在胃内停留时间长3、黑便颜色:(1)紫红色量大或肠内停留时间短(2)黑便量少或肠内停留时间长4、出血量(1)出血量 10%-15%:可有头昏、乏力(2)出血量20%: 可出现心悸、 脉搏增快(3)出血量30%: 可发生休克5、出血程度(1)隐血试验(+):出血量 5ml 以上(2)黑便:出血量 5070ml 以上(3)呕血:胃内积血量 250300ml 以上四、相关护理诊断1、组织灌注量改变2、活动无耐力3、恐惧4、潜在并发症5、有误吸的危险(十二)便血一、定义消化道出血,血液自肛门排出。二、病因(一)上消化道疾病(二)下消化道疾病:1、小肠疾病2、结肠3、直肠肛管疾病(三)全身性疾病8三、临床表现1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关肠道停留时间短、速度快、量大鲜红色肠道停