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1、吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）的临床应用的临床应用首都儿科研究所附属儿童医院首都儿科研究所附属儿童医院心脏外科心脏外科CICU魏丹魏丹2016.7理论背景-祛痰药的分类粘液分泌促进剂粘液分泌促进剂: :增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液粘液溶解药：粘液溶解药：降解粘液中的粘蛋白，溶解痰液，如乙酰半胱氨酸粘液调节剂：如氨溴索、溴己新恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚纤毛促动剂：纤毛促动剂：激动受体加强纤毛运动，促进痰液排出祛祛痰痰药药注：很多祛痰药物具有多种作用机制，一般根据其最主要的作用机制进行分类桃金娘油等理论背景-粘液的三维结构糖蛋白无机盐水糖蛋白无机盐水糖蛋白无机
2、盐水糖蛋白通过双硫键相互连接，从而形成了粘液僵硬的三维结构S-S双硫键粘膜上皮层纤毛细胞向咽部快速摆动杯状细胞分泌粘蛋白（一种糖蛋白）小颗粒细胞5羟色胺-呼吸道平滑肌收缩和腺体分泌增加固有层结缔组织弹性纤维淋巴组织浆细胞：分泌sIgA是局部抗免疫的抗体粘膜下层疏松结缔组织，内有较多混合性腺体外 膜软骨环、膜状韧带-管壁的支架气管结构理论背景-呼吸系统的组成以以环状状软骨骨为界界分分为上呼吸道和上呼吸道和下呼吸道下呼吸道支气管至肺泡支气管至肺泡约有有23级分支分支 理论背景-下呼吸道的结构0-11 气管及支气管气管及支气管12-16 细细 支支 气气 管管17-19呼吸性细支气管呼吸性细支气管2
3、0-23 肺泡肺泡(无纤毛区无纤毛区)纤纤毛毛区区无无纤纤毛毛区区传传导导区区呼呼吸吸区区移移行行区区理论背景-小儿气道特点鼻腔：没有鼻毛鼻腔：没有鼻毛 黏膜柔软黏膜柔软 富于血管富于血管鼻粘膜：鼻粘膜：33-3533-35C C，当吸入气体湿度为，当吸入气体湿度为40%40%时，到达声门时，到达声门下区的空气湿度可达下区的空气湿度可达98%98%，对纤毛活动极为有利。，对纤毛活动极为有利。鼻粘膜含有大量腺体，使表面保持湿润。鼻粘膜含有大量腺体，使表面保持湿润。鼻分泌物中含有溶菌酶、干扰素、鼻分泌物中含有溶菌酶、干扰素、IgAIgA等参与清洁保护作等参与清洁保护作用。用。声门下区是小儿呼吸道最
4、狭窄区。组织结构疏松，易发生声门下区是小儿呼吸道最狭窄区。组织结构疏松，易发生水肿。水肿。婴儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔软。婴儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔软。婴儿细支气管无软骨，呼气时易被压，气体储留，分泌物婴儿细支气管无软骨，呼气时易被压，气体储留，分泌物储留。储留。理论背景-雾粒直径与沉积部位的关系颗粒体积（直径颗粒体积（直径 ）沉积部位沉积部位主要沉积方法主要沉积方法1010口腔（胸外区）口腔（胸外区）撞击沉积撞击沉积5-105-10气管及气管及2 2气管树（气气管树（气管及气管区）管及气管区）撞击沉积撞击沉积1-101-10支气管支气管- -细支气管细支气管撞击撞击+ +重力沉积重
5、力沉积1-51-5细支气管细支气管重力沉积重力沉积3 3呼吸性细支气管，呼吸性细支气管，肺泡（肺区）肺泡（肺区）重力沉积重力沉积0.25-0.50.25-0.5呼吸性细支气管，呼吸性细支气管，肺泡（肺区）肺泡（肺区）稳定，极少见稳定，极少见0.250.25肺泡肺泡弥散沉积弥散沉积 末梢末梢感受器感受器 传入神经传入神经（迷走（迷走N、N喉上、舌咽喉上、舌咽N） 延脑延脑 呼吸中枢呼吸中枢 传出神经传出神经（呼吸肌、膈肌（呼吸肌、膈肌、气道、喉和声门）、气道、喉和声门）痰！痰！咳嗽咳嗽理论背景-咳嗽是怎样产生的？清清除除理论背景-咳嗽的治疗控制和消除咳嗽控制和消除咳嗽痰液稀痰液稀释，排出体，排出
6、体外外镇咳咳疗法法祛痰止咳祛痰止咳疗法法祛痰止咳是祛痰止咳是更先更先进的医学的医学观念念产品知识产品知识吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施） 意大利赞邦集团意大利赞邦集团产品背景1960197019901980随后的抗氧化作用越来越受到各国学者的关注与深入的研究2000N-乙酰半胱氨酸(NAC)作用机制最全面的祛痰止咳药作用机制最全面的祛痰止咳药富露施独特成分直接的粘液溶解直接的粘液溶解作用作用粘液调节作用粘液调节作用表面活性剂的表面活性剂的作用作用提高粘膜纤毛清提高粘膜纤毛清除力除力全面、强力祛痰作用真正的粘液溶解药 更好的被清除更好的被清除降低粘液的粘滞度降低粘
7、液的粘滞度打断粘液打断粘液的的三三维结构构-双硫双硫键（S-S）独特巯基（独特巯基（SH) SH) 增加肺泡表面活性剂的分泌II型肺泡细胞分泌表面活性物质扫描电镜G.C.Merto et al. Alveolar surfactant in lungs of operated patiented patients after acetylcysteine treatment Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980表面活性剂的作用促进促进降低降低增加增加防止防止型肺细胞型肺细胞无纤毛区的廓清无纤毛区的廓清 气道萎陷气道萎陷保持痰运输保持痰运输气道畅通气
8、道畅通 粘液粘度粘液粘度激活激活肺表面活性物肺表面活性物质合成与分泌质合成与分泌NAC加加速速和和改改善善粘粘液液转转运运G.C.Merto et al. Alveolar surfactant in lungs of operated patiented patients after acetylcysteine treatment Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980市场上祛痰止咳产品l 惠氏系列：l 沐舒坦系列：惠菲通惠菲宁l 中药类：富露施乙酰半胱氨酸有效成分： 乙酰半胱氨酸100mg（儿童型） 乙酰半胱氨酸200mg（成人型）作用机理：1
9、）富露施，针对根本强力溶解痰液，改善咳嗽2）临床研究证实为祛痰止咳作用机制最全面的药物3）提高机体免疫力特点：有直接溶痰的作用惠菲通有效成分：愈创木酚甘油醚200mg盐酸溴己新8mg作用机理：由愈创木酚甘油醚和盐酸溴己新组成。愈创木酚甘油醚是强力祛痰剂，能使呼吸道腺体分泌增加，痰液被稀释，易于咳出。盐酸溴己新直接作用于支气管腺体，能使粘液分泌细胞的溶酶体释出从而使粘液中的粘多糖解聚，降低粘液的粘稠度，还能引起呼吸道分泌粘性低的小分子粘蛋白，使痰液变稀，易于咳出 特点：没有直接溶痰的作用2岁以下儿童禁用。 富露施 VS 惠菲通富露施 VS 惠菲宁富露施乙酰半胱氨酸有效成分： 乙酰半胱氨酸100m
10、g（儿童型） 乙酰半胱氨酸200mg（成人型）作用机理：1）富露施，针对根本强力溶解痰液，改善咳嗽2）临床研究证实为祛痰止咳作用机制最全面的药物3）提高机体免疫力特点：有直接溶痰的作用惠菲宁有效成分：氢溴酸右美沙芬20毫克，马来酸氯苯那敏4毫克，盐酸伪麻黄碱60毫克 作用机理：氢溴酸右美沙芬通过抑抑制制延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢起作用,其镇咳作用与可待因相等或稍强。特点：中枢镇咳作用，可能会出现嗜睡，没有溶痰作用，会造成痰液积聚2岁以下儿童不宜服用本品 富露施乙酰半胱氨酸有效成分： 乙酰半胱氨酸100mg（儿童型） 乙酰半胱氨酸200mg（成人型）作用机理：1）富露施，针对根本强力溶解痰液，改善
11、咳嗽2）临床研究证实为祛痰止咳作用机制最全面的药物3）提高机体免疫力特点：有直接溶痰的作用沐舒坦有效成分： 盐酸氨溴索作用机理：利用氨溴索进行痰痰液液稀稀释释调节，并不是真正意义上溶解痰液，所以不能更快的使痰液排除体外特点：没有直接溶痰的作用富露施 VS 沐舒坦富露施 VS 念慈庵（中药类）富露施乙酰半胱氨酸有效成分： 乙酰半胱氨酸100mg（儿童型） 乙酰半胱氨酸200mg（成人型）作用机理：1）富露施，针对根本强力溶解痰液，改善咳嗽2）临床研究证实为祛痰止咳作用机制最全面的药物3）提高机体免疫力特点：有直接溶痰的作用京都念慈庵有效成分：薄荷脑、西洋参、川贝母、枇杷、桔梗等作用机理：润肺化痰
12、、止咳平喘、护喉利咽、生津补气、调心降火。特点：1、中药制剂吸收较慢，发挥止咳化痰时间较慢2、薄荷脑等中药成分、刺激气味较大， 儿童接受度较差。主主要要祛祛痰痰剂剂直直接接溶溶解解痰痰液液调调节节粘粘液液分分泌泌纤纤毛毛促促动动增加肺泡增加肺泡表面活性表面活性物质分泌物质分泌抗抗弹弹性性酶酶抗抗氧氧化化作作用用富露施富露施沐舒坦沐舒坦愈创木酚甘油醚/溴已新富露施与同类祛痰止咳药相比 富露施的用法呼吸机：专用雾化装置中使用呼吸机：专用雾化装置中使用面罩：雾化面罩中使用面罩：雾化面罩中使用富露施雾化VS沐舒坦雾化给予常予常规抗炎、平喘、退抗炎、平喘、退热治治疗120例支气管肺炎患儿NAC雾化化0.
13、3g q12h沐舒坦沐舒坦雾化化15mg q12h N 乙酰半胱氨酸雾化吸入辅助治疗婴幼儿支气管肺炎的疗效分析.王龙，王丽娜，张立明.中国全科医学,2015,3(18)：335-337结果：NAC组明显优于沐舒坦组NAC雾化-我们的用法插管插管:专用用雾化装置化装置o.3g q4-6h拔管后：拔管后：吸氧面罩吸氧面罩（1-5um）o.3g q4-6-8h先心术前先心术前先心术后先心术后 合并肺炎合并肺炎0.3g Tid 雾化雾化效果雾化1-2天之后,痰液明显变稀薄。雾化时，患儿咳嗽反射好。病例女、2月、4kg、诊断：CHD VSD MI PFO 肺炎(术前3周发生，术前2周时基本控制)手术:V
14、SD修补术、PFO缝合术问题：术后仍有MI，需要限液、利尿，导致痰液粘稠，不利于排出。小痰栓形成刺激气道痉挛。处理：加用NAC雾化。 体位（俯卧位） 排痰机振动排痰指标变化当日当日1d2d3d喘鸣喘鸣4d5d6d7d气道压气道压17-2017-2015-2215-2218-2318-2318-2518-2517-2517-2517-2117-2118-2118-2116-2016-20PCO2PCO252524747494950506565505041414141PO2PO286-19386-19397-12897-12896-14396-14368-11868-11882-13482-134
15、98-18598-185128-232128-232127-151127-151P/FP/F143-225143-225162-213162-213160-239160-239113-227113-227137-201137-201163-201163-201271-409271-409239-339239-339wbcwbc20.6720.679.229.226.36.3crpcrp303010105 5pctpct9.569.562.72.70.50.5一般一般治疗治疗抗炎、抗炎、限液限液抗炎、抗炎、限液限液抗炎、抗炎、限液限液抗炎、抗炎、限液限液抗炎、抗炎、限液、限液、体疗体疗抗炎、抗炎
16、、限液、限液、体疗体疗抗炎、限抗炎、限液、体疗液、体疗抗炎、限抗炎、限液、体疗液、体疗特殊特殊治疗治疗无无无无NAC Q6HNAC Q6HNACNAC普米克爱普米克爱全乐全乐 Q4H Q4HNACNAC普米克爱普米克爱全乐全乐 Q4H Q4HNACNAC普米克爱普米克爱全乐全乐 Q4H Q4HNACNAC普米克普米克爱全乐爱全乐 Q4H Q4HNACNAC普米克普米克爱全乐爱全乐 Q4H Q4H痰液痰液粘稠粘稠粘稠粘稠粘稠粘稠稀薄伴稀薄伴小痰栓小痰栓稀薄稀薄稀薄稀薄稀薄稀薄稀薄稀薄胸片术前 0d5d4d3d2d1d7d6d结论NAC用于先心病术后雾化，祛痰效果显著，可以用于肺炎患儿的雾化治疗以达到增强痰液稀释及排出的效果。NAC雾化同时配合物理治疗（体位，拍背）效果更好。
