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1、机械通气参数设置和调节机械通气参数设置和调节9.1常用参数设置（1）呼吸频率依据自主呼吸频率，如自主呼吸频率正常、减弱、停止时，按正常呼吸频率设置（1620 次min）；自主呼吸频率快（28 次min）时，初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗，随着引起自主呼吸频率增快原因的去除，再将呼吸频率逐减下调。还可以依据呼吸衰竭病理生理，对气道阻力增高患者选择慢而深的呼吸频率，对限制性肺部疾病选择稍快的呼吸频率（1824 次min）。（2）TV与呼吸频率有一定关系，首次 TV 设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。一般先以 68 mL/kg 设置，以后根据动脉血气分析调整；特殊状况下，如有肺大
2、疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，先将 TV 设置在较低水平，将呼吸频率适当提高，以预防通气不足；自主呼吸频率过快时，为减少对抗，呼吸频率设置应与自主呼吸频率接近，此时应适当降低 TV 水平。（3）MV并非所有机械通气机均需设置 TV 和 MV，有的只有其中一项， MV 等于 TV 与呼吸频率乘积。（4）吸呼吸气时间有助于吸入气（氧气）分布，呼气时间有助于 CO2 排出。呼吸功能正常者以 1：1.5 左右为妥；阻塞性通气功能障碍 1：（22.5）；限制性通气功能障碍 1：（11.5）。此外，还可参照缺氧和 CO2 潴留的程度和血流动力学指标。缺氧为主时，如果循环状况允许，适当延长吸
3、气时间；CO2 潴留为主时，适当延长呼气时间；以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。设置方法多样，可以直接设置，也可以通过设置吸气时间设置，如有吸气屏气（inspiratory pause）时间，应算在吸气时间内。（5）PEEP初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。（6）FiO2 设置为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2（60%），随低氧血症纠正，再将 FiO2 逐渐降低至60%。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高 FiO2 的方式纠正缺氧；应该采用其他方式，如 PEEP 等。低氧血症改善明显时，将 FiO2 设置在 40%50%水平为最佳；FiO2 设置原则是使
4、 PaO2 维持在 60mmHg前提下的最低 FiO2 水平。9.2常用参数调节合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。否则，非但达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。常用参数调节依据动脉血气分析指标、心脏功能、血流动力学状况，避免肺组织气压伤。（1）动脉血气分析指标PaO2 是低氧血症是否被纠正的标准。当 PaO260 mmHg，说明所设置的参数基本合理，如果 FiO2 水平已经降至 40%50%水平，可以暂不作调整，待 PaO2 稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平；如果所设置的 FiO2 水平较高，应逐渐降低 FiO2，直至降低至相对安全的
5、水平（FiO2 40%50%）。当低氧血症未被纠正时，可从三方面着手调整机械通气参数。分析低氧血症的原因调整相应参数，如 QS/QT 增加选择PEEP，弥散障碍选择提高 FiO2，通气功能障碍选择去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，并适当增加 TV。低氧血症原因一时无法确定时，还可以借助上述方法鉴别产生低氧血症的可能因素。PEEP 可以纠正的低氧血症，预示 QS/QT；提高 FiO2 可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察哪一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。低氧血症由多种原因造成，同时合并 QS/QT 和弥散障碍，分析哪种原因占的比例大，无法分辨时，
6、可同时应用两种方法纠正低氧血症。合并 CO2 潴留时，调节 PaCO2 升高的处理方法。采用各种纠正低氧血症的方法，如增加 TV、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高 FiO2 等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程复杂，只有通过大量临床实践才能掌握。PaCO2 是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足；呼吸性碱中毒预示通气过度。机械通气治疗时，PaCO235 mmHg，提示过度通气；PaCO250 mmHg，提示通气不足。过度通气时，降低 TV、缩短呼气时间；严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许
7、，采用反比通气。通气不足时，保持呼吸道通畅，增加 TV、MV、呼吸频率和延长呼气时间。（2）心功能和血流动力学状况已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用 PEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。（3）肺组织气压伤熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式，如 PEEP、PSV、高 TV 等。如有肺组织气压伤易发因素时（先天或后天性肺大疱、肺损伤）时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能；无法避免使用这些模式和功能时，需严密观察，及时发现和处理。没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。9.3报警参数设置和调节（1）容量（TV 或 MV）报警临床意义是预防漏气和脱机。呼出气 TV、MV
8、 或 TV 和 MV 同时监测；设置依据：依 TV 或 MV 的水平不同而异，高水平设置与 TV 或 MV 相同；低水平能维持生命的最低 TV或 MV 水平。（2）压力（高、低）报警分上、下限，用于对气道压力的监测。气道压升高，超过上限水平时，高压报警；气道压降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平。高压报警参数设置正常气道最高压（峰压）上 510cmH2O 水平；低压报警参数设置能保持吸气的最低压力水平。（3）FiO2 报警保障 F
9、iO2 在所需要的水平，设置时依据根据病情，一般高于或低于实际设置的 FiO210%20%即可。10机械通气与自主呼吸协调10.1机械通气与自主呼吸不协调的危害MV 或 TV 下降、呼吸作功增加、低氧血症加重、循环负担增加等，严重时可危及患者生命。10.2机械通气与自主呼吸协调处理10.2.1去除呼吸机对抗的原因（1）患者方面使用前未采取过渡措施；缺氧未得纠正；急性左心衰；中枢性呼吸频率（律）改变；精神或心理因素；代谢性酸中毒；发热、抽搐、肌肉痉挛。（2）机器方面如机械通气机同步性能、触发灵敏度水平设置、管道漏气所致的通气不足等。当两方面因素无法分清时，应首先排除患者方面的因素。10.2.2药
10、物处理机械通气与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。这些药物作用的环节是抑制自主呼吸，常用的药物分两类：镇静、镇痛药与肌肉松弛剂。（1）镇静和镇痛药地西泮（安定）：1020 mg/次，静脉注射；控制中枢性癫痫发作或惊厥、抽搐引起的呼吸机对抗，可采用持续静脉滴注。对循环系统作用是扩张血管，使血压下降，血容量或有效循环量不足时更加明显。咪达唑伦（多美康）：与地西泮相比，水溶性好，局部注射无刺激、无疼痛，作用时间长，有近期遗忘，可以使患者遗忘疾病造成的痛苦。5 mg/次，静脉或肌内注射；1530 mg/次，持续静脉滴注。 吗啡：呼吸抑制
11、作用较强，510 mg/次静脉注射，应用时应重视对循环系统的影响，心功能不全患者，协调机械通气时首选吗啡。哌替啶：人工合成的镇痛药，有镇痛、催眠、解痉、抗胆碱能作用，镇痛的强度是吗啡的18110，静脉注射（50100 mg次），应用时无需顾忌对呼吸的抑制，只需注意血压下降、恶心、呕吐、久用后成瘾等不良反应。可与异丙嗪（非那根）、氯丙嗪等合用，作为冬眠合剂持续静脉滴注或间断肌内注射，并通过镇静、抗癫痫和抽搐，协调机械通气。芬太尼：人工合成的镇痛药，化学结构与哌替啶相似，但镇痛作用强，是吗啡的 80188 倍，药理性质与吗啡相似，成人0.10.2 mg次续静脉注射。乙丙酚：能使患者处在自然睡眠状态
12、，完全控制呼吸时，需与肌松剂合用。（2）肌肉松弛剂又称肌松剂（muscle relaxant），直接作用于横纹肌，使其松弛，是临床麻醉常用的药物。协调机械通气时，有时需要借助肌松剂的作用。肌松剂的种类繁多，按作用机制分去极化、非去极化、混合型。去极化肌松剂：药物与神经肌肉接头后膜的受体结合，通过膜通透性的改变，改变肌肉的静止膜电位，并产生能引起肌纤维束收缩的动作电位。氯琥珀酰胆碱（司可林），12 mg/（kg次），静脉注射，然后再加入液体中持续静脉滴注（0.1%0.2%），常用剂量以能协调机械通气的最小剂量为准；总入量控制在0.81mg。非去极化肌松剂又称竞争性肌松剂：与乙酰胆碱竞争位于神经肌
13、肉接头后膜的受体。非去极化肌松剂与受体的暂时性结合不引起膜通透性的改变，故不改变静止膜电位，从而阻断了正常乙酰胆碱与受体结合所产生的引起肌肉收缩的动作电位。管箭毒、卡肌宁（阿屈可林）、戈拉碘铵（三碘季胺酚）、泮库溴铵（潘侃朗宁、本可松、椒雄酮）。混合型肌松剂：开始为去极化作用，随后又为非去极化作用。氨酰胆碱：作用缓慢而持久，有蓄积作用，2 h 仅从尿中排出 5%，8 h 排出 75%。与司可林有协同作用，呼吸抑制时间长，适用于长时间手术或呼吸抑制的患者。对心血管系统无影响，新斯的明和其他抗胆碱酯酶药不是可靠的拮抗剂；24 mg次，40 min 后追加 12 mg次。肌松剂协调机械通气是近年来随机械通气在临床广泛应用而兴起的，应用时应注意水、电解质平衡，以免加重或诱发肌松剂的不良反应；先给予镇静剂，消除意识，减少痛苦；撤除机械通气治疗时，应先停用肌松剂；应用非去极化肌松剂的拮抗剂（新期的明）前 5 min，可先静注阿托品 1 mg，以防严重心动过缓或心搏停止
