建筑企业安全认证申请表

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1、附件一受理编号：受理时间：湖南省建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：宁远县市政建设工程公司填 报 日 期：2012 年 7 月 28 日2填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用 A4 型纸打印。六、本表可在湖南建筑信息网（）下载后用 A4 型纸打印。3承 诺 书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引

2、发的一切后果负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：合格 法定代表人签字：单位盖章：2012 年 7 月 28 日4一、企业基本情况企业名称 宁远县市政建设工程公司企业地址（邮编）及注册地 永州市宁远县舜陵镇九嶷中路 148 号营业执照注册号 431126000004288经济类型 全民所有制 设立时间 1994.4.28联系人 于水旺 职务 经理 手机号码 13874720478电话 0746-7223400 传真 0746-7223400 电子邮箱 无建筑施工企业安全生产许可证编号 湘 JZ 安许证字 2005000424证书编号 A3101043112601主项：市政公用工程叁级

3、2000 7 增项（4）增项（1）房屋建筑工程总承包叁级 增项（5）增项（2） 增项（6）企业资质等级及批准 时 间增项（3） 增项（7）企业法定代表人 于水旺 职务 经理 职称 工程师企业分管安全生产副经理 杨友红 职务 支部书记 职称 工程师安全生产管理机构负责人 张知高 职务 副经理 职称 工程师安全生产管理机构名称 宁远县市政建设工程公司安全生产管理科企业总人数 168 专职安全生产管理 人数 6 人共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人年其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人申请安全认证之月起前 12 个月以来的安全生产

4、事故情况年其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起5二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前 12 个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间 奖项 工程项目名称申请安全认证之月起前 12 个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间 罚项 工程项目名称6三、企业主要负责人、项目负责人名单安全生产考核情况序号 姓名 职务考核发证单位 发证时间 证书编号1 于水旺 总经理 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 A（2004）1100001252 乐方胜 企业负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2008.2.1 湘建安 A（2007）1100000613 杨友红 企业负责人 湖南省住房和

5、城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 A（2004）1100001264 张知高 企业负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2009.3.23 湘建安 A（2009）1100000055 杨友红 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 B（2004 ）1100009226 张知高 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 B（2004 ）1100009207 乐方胜 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2008.2.1 湘建安 B（2007 ）1100001328 胡文敏 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 B（20

6、04 ）1100009249 房国勇 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 B（2004 ）11000092610 胡青文 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2010.8.25 湘建安 B（2010 ）11000002311 蒋怀德 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2010.8.25 湘建安 B（2010 ）11000002112 郑会军 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 B（2004 ）11000092513 李新元 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 B（2004 ）11000092814 黎

7、辉 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安 B（2004 ）11000092315 陈国胜 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2009.3.23 湘建安 B（2009 ）1100000017四、企业专职安全生产管理人员名单安全生产考核情况序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业考核发证单位 发证时间 证书编号1 乐方胜 男 大专 工程师 经济管理 湖南省住房和城乡 建设厅 2008.2.1 湘建安 C（2007）1100002212 陈永清 男 中专 工程师 工民建 湖南省住房和城乡 建设厅 2008.2.1 湘建安 C（2007）1100002233 胡利辉 男 中

8、专 助理工程师 工民建 湖南省住房和城乡 建设厅 2008.2.1 湘建安 C（2007）1100002174 张海青 男 中专 工程师 工民建 湖南省住房和城乡 建设厅 2008.2.1 湘建安 C（2007）1100002145 张知高 男 大专 工程师 经济管理 湖南省住房和城乡 建设厅 2008.2.1 湘建安 C（2007）1100002136 荆满红 女 中专 助理工程师 工民建 湖南省住房和城乡 建设厅 2008.2.1 湘建安 C（2007）1100002168五、特种作业人员名单特种作业操作资格证书序号 姓名 性别 工种考核发证单位 发证时间 证书编号1 成 林 男 起重机械

9、司机 （T） 永州市规划建设 局 2010.5.1 湘 M0420100000282 汪文军 男 建筑起重机械司 机（ W） 永州市规划建设 局 2009.7.1 湘 M0420090000623 杨友红 男 建筑起重机械司 机（S） 永州市规划建设 局 2009.7.1 湘 M0420090000824 伍初田 男 建筑起重机械司 索信号工 永州市规划建设 局 2009.7.1 湘 M0320090000115 胡爱辉 男 电工 湖南省建设厅 2008.3.20 43290700516 陈永清 男 电工 湖南省建设厅 2008.3.20 43290700509附件二建筑施工企业安全生产自评汇

10、总表评价类型：市场准入发生事故不良业绩资质评价日常管理年终评价其他企业名称：宁远县市政建设工程公司 经济类型： 资质等级：市政公用工程施工总承包叁级 上年度施工产值： 在册人数： 评价结果评价内容 零分项（个）应得分数（分）实得分数（分） 权重系数 加权分数表 A-1 安全生产管理 0.3表 A-2 安全技术管理 0.2表 A-3 设备和设施管理 0.2表 A-4 企业市场行为 0.3无施工项目汇总分数 = 1表 A-1表 A-4 加权值 0.6表 A-5 施工现场安全管理 0.4有施工项目汇总分数 =汇总分数 2 10.6+ 表 A-50.4评价意见：评价负责人（签名） 张知高评价人员（签名

11、） 樊永钧企业负责人（签名） 于水旺 企业签章2012 年 7 月 28 日10附件三企业在建工程项目汇总表企业名称：（盖章）宁远县市政建设工程公司 在建项目个数： 2 个 填报时间：2012 年 7 月 28 日 序号项目名称项目所在地工程类别工程规模及工程造价(万元)开工时间及形象进度项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号技术负责人及职称证书编号专职安全员及安全生产考核合格证编号施工员及证书编号质量员及证书编号标准员及证书编号机械员及证书编号材料员及证书编号资料员及证书编号施工现场达标验收情况1泰利丰厂房工程宁远县十里铺工业园约 700 2011.8.10蒋怀德湘 14306

12、0905824湘建安 B（2010）110000021郑会军B08083012900000187荆满红112051100543胡爱辉112011100396周平清112041100653乐方胜112101100391汪文军11206100022汪文军112091100127柏湘娟112061100381合格2永州市亿达自动化机械有限公司厂房宁远县十里铺工业园约 900 2012.3.3胡青文湘 243090911511湘建安 B（2010）110000023张恩平B08073011300000126胡利辉11305080022于水旺11401060042柏湘娟10403120051乐方胜112

13、101100391汪文军11206100022胡爱辉112091100141杨友红11205100002合格2附件四建筑施工安全检查自评汇总表企业名称： 宁远县市政建设工程公司 经济类型： 资质等级： 市政公用工程施工总承包叁级 项 目 名 称 及 分 值单位工程（施工现场）名 称建筑面积（）结构类型总计得分（满分分值100 分）安 全 管理（满分分 值 为 10 分）文 明 施工（满分分 值 为 15 分）脚 手 架（满分分值 为 10分）基坑工 程（满分分值为 10 分）模板工程（满分 分值为 10 分）高处作业（满分分 值 为 10分）施 工 用电（满分分 值 为10 分）物 料 提升

14、机 与施工升降机（满分分 值 为10 分）塔式起 重机与起重吊装（满分分 值 为 10分）施工机具（满分分值为 5 分）泰利丰厂房工程 1.2 万 框架评语：检查单位 负责人 受检项目 项目经理 蒋怀德2012 年 7 月 28 日3附件四建筑施工安全检查自评汇总表企业名称： 宁远县市政建设工程公司 经济类型： 资质等级： 市政公用工程施工总承包叁级 项 目 名 称 及 分 值单位工程（施工现场）名 称建筑面积（）结构类型总计得分（满分分值100 分）安 全 管理（满分分 值 为 10 分）文 明 施工（满分分 值 为 15 分）脚 手 架（满分分值 为 10分）基坑工 程（满分分值为 10

15、分）模板工程（满分 分值为 10 分）高处作业（满分分 值 为 10分）施 工 用电（满分分 值 为10 分）物 料 提升 机 与施工升降机（满分分 值 为10 分）塔式起 重机与起重吊装（满分分 值 为 10分）施工机具（满分分值为 5 分）永州市亿达自动化机械有限公司厂房1.4 万 框架评语：检查单位 负责人 受检项目 项目经理 胡青文2012 年 7 月 28 日附件五 永州市建筑施工企业市级安全认证流程图企业自评自评合格后，向认证中心提出申请认证中心对申报资料的完整性和符合性进行初审登记受理符合条件且申报资料完整的不予登记受理，一次性告知原因或需补充的资料不符合申请条件或申报的资料不完整的在建项目公示 安全认证延期三个月有举报、投诉，发现漏报、瞒报的公示无误认证中心组织评审小组对企业进行现场核查、项目抽查评审小组确定企业安全生产考核评价等级对企业安全生产能力进行社会评价确定评价等级报市住房和