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1、太湖县2013年新型农村合作医疗政策问答一、什么是新型农村合作医疗制度？ 答：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。二、参合对象如何确定？2013年新型农村合作医疗基金筹集包括哪几部分？答：本县范围内的农业户口居民以户为单位全员参加新农合；外出务工、经商、上学的农村居民，可在户口所在地参加新农合；失地农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以参加居住地的新农合；鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。机关、企事业单位在职及离退休人员不得参加新农合，不享受新农合补偿待遇。2
2、013年新型农村合作医疗筹资标准为每人每年340元，由四部分组成：其中各级财政补助280，参合农民每人每年缴纳60元。三、如何缴纳年度参合金，参合有何规定？答：参合对象每年年底前在户籍所在地的村委会缴纳下一年度参合金，一年一筹资，中途不入也不退，从缴费次年1月1日至12月31日享受新农合待遇。四、就诊补偿程序有哪些规定？答：参合对象持参合就诊卡、身份证或户口簿到定点医疗机构就诊：(1) 参合患者在门诊诊疗时，可凭参合就诊卡直接在门诊统筹定点医疗机构办理门诊补偿。(2) 慢性病患者门诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊。医药费用个人先行垫付，普通慢性病患者每年11月底前（特殊慢性病患者为每季度末）
3、凭参合就诊卡、户口簿或身份证、医药费发票、费用清单到县合管中心办理补偿。(3)县内定点医疗机构及在县外即时结报医院住院的参合患者，出院时凭参合就诊卡、身份证或户口簿、住院发票、费用清单、出院小结在就诊医疗机构新农合结算窗口直接办理补偿兑付。(4)因病情需要转往县以上医疗机构治疗或县外务工、出差、探亲等因病住院的，在非即时结报医院住院后，出院一个月内凭参合就诊卡、患者身份证或户口簿、可通兑的银行存折（卡）首页复印件、住院发票、费用清单及出院小结（分娩患者需提供准生证）等材料直接报送弥陀新农合医药监审组（山区乡镇）或县合管中心办理补偿兑付。五、我县新型农村合作医疗住院补偿标准具体有哪些规定？答：同
4、一参合者在同一参合年度内住院补偿最高限额30万元（不含大病再补偿）。五保户、重点优抚对象、农村低保户(仅限A、B类)、持证重度残疾人及持证贫困精神残疾人住院实行零起付，住院补偿比例相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外非公立医院住院，补偿比例相应降低10个百分点。在县内定点医疗机构住院保底补偿比例为医院总费用减去起付线的65%；在县外省内定点医院和省外公立医院保底补偿比为医药总费用的55%；省内类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病再补偿待
5、遇。符合计划生育政策的育龄妇女，在取得母婴保健技术服务执业许可证的医疗机构住院分娩，凭准生证等材料，可享受定额补偿，平产和手术产每例均为500元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。省内外各类各级医疗机构住院可报费用的补偿比例 医疗机构分 类省内定点医疗机构省外医疗机构（湖北英山县、蕲春县人民医院除外）类类类类类各类主要所指乡镇卫生院县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院起付线100省定标准1000起付线
6、以上补偿比例85%80%75%70%55%70%对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的中西药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目费用的报销比例，实行即时结报且新农合系统与医院管理系统（His系统）成功对接的医疗机构在表中比例的基础上增加10个百分点。六、网上银行支付新农合补偿金需提供哪些材料？答：在县外住院的参合患者到县合管中心办理补偿时，除提供参合就诊卡、患者身份证或户口簿、住院发票、费用清单及出院小结（分娩患者需提供准生证）外，还需提供可通兑的银行存折（卡）首页复印件，补偿金将通过网银直接划转至所提供的银行存折（卡）。七、普通门诊就诊如何办理补偿？答：参合患
7、者在县内门诊统筹定点医疗机构就医发生的诊疗费用按比例单次封顶补偿，单次门诊费用补偿比例分别为：乡镇55%，村60%；单次门诊补偿封顶线分别为：乡镇35元，村30元。参合农民以户为单位2012年内获得的门诊补偿金总额不得超过人均60元（含一般诊疗费补偿）。八、大额门诊是否可获得补偿？答：参合农民在县外公立医疗机构普通门诊治疗发生的医药费用全年累计超过5000元（含5000元）的，扣除起付线后按50%（名义补偿比）予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。大额门诊结报截止时间为次年一季度末。九、目前我县县外即时结报医院有哪些？在县外即时结报医院补偿需提供哪些证件？答：县外即时结报医院有24家，其中省级
8、14家：分别为省立医院、安医一附院、安医二附院、安医四附院、安徽中医学院一附院、安徽中医学院附属针灸医院、省立儿童医院、解放军第105医院、武警安徽省总队医院、安徽省第二人民医院、省肿瘤医院、省肺科医院、合肥市第一人民医院、合肥市第二人民医院；市级9家：分别为安庆市立医院、市一院、市二院、海军安庆医院、市精神病医院、市中医院、安庆石化医院、安庆施汉斌眼科医院；省外1家：湖北省英山县人民医院。参合患者在县外即时结报医院办理补偿时，需提供患者身份证或户口簿及参合就诊卡（分娩患者需提供准生证）。十、新型农村合作医疗常见慢性病和特殊慢性病分别有哪些？如何申报、补偿？ 答：常见慢性病指：（1）高血压期以
9、上；（2）心脏病伴心衰级以上；（3）饮食控制无效的糖尿病；（4）甲状腺功能亢进（减退）；（5）冠心病（心肌梗塞）；（6）脑出血及脑梗塞恢复期；（7）慢性阻塞性肺气肿及肺心病；（8）慢性溃疡性结肠炎；（9）慢性活动性肝炎；（10）慢性肾炎；（11）癫痫；（12）肝豆状核变性；（13）帕金森氏病；（14）风湿（类风湿）性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）椎间盘突出；（17）结核病；（18）硬皮病；（19）特发性血小板减少性紫癜。特殊慢性病指：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）慢性肾功能不全透析治疗；（3）再生障碍性贫血；（4）白血病；（5）血友病；（6）精神分裂症；（7）器官移植抗排治疗；（8）心脏
10、换瓣膜术后；（9）血管支架植入术后；（10）系统性红斑狼疮；（11）肝硬化失代偿；（12）重症肌无力；（13）骨髓增生异常综合征；（14）骨髓纤维化。上述慢特病患者经本人申请，二级以上定点医疗机构检查确诊，填写慢性病就诊申请表，出具六个月以内的诊断证明材料（病历、检查报告单、疾病诊断证明书），申请表经科主任签署意见后应于每年10月20日前报县合管中心，由县新农合专家组评审认定后，县合管中心列入补偿对象。慢特病患者门诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，凭医疗机构电脑发票报销，商业零售药房、村卫生室医药费发票及手工发票均不予补偿。补偿时须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项目的医药费用，且属
11、于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。常见慢性病就诊发生的门诊医药费用（累计时间为上年度12月1日至次年11月30日）按65%（名义补偿比）予以补偿，全年费用累计计算，封顶线为6000元。并实行保底补偿，保底补偿比为50%。特殊慢性病门诊费用按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次，不受常见慢性病封顶线限制。十一、大病如何再补偿？答：参合患者在一个自然年度内因患大病住院或参照住院补偿(不含住院分娩、意外伤害住院及在省内类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院费用）,新农合补偿后个人年度累计负担医药费用超过1.5万元以上部分纳入新农合大病再补偿范围,实行“分段
12、按比例累计补偿”,各费用段对应补偿比例如下表。大病再补偿与新农合住院补偿同步结算，实行“一站式”服务，由即时结报医疗机构先行垫付。个人负担的自负医药费用段1.5-5万元段5-10万元段10万元以上部分补偿比例45%50%55%十二、意外伤害是否能够补偿？答：参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害，在无他方责任情况下，可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次外伤住院医药费用发票原件（加盖经治医院财务专用章）、费用清单和出院记录等材料办理。意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）因意外伤害住院相
13、应提高10个百分点。意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院所发生的费用，其补偿待遇按住院补偿政策执行。结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。意外伤害补偿时，结报单位应告知补偿对象骗套取新农合基金相关法律责任，并签订“太湖县新农合意外伤害无他方责任补偿承诺书”后方可结算补偿。对有举报投诉的，由县合管中心负责组织调查，涉嫌骗套取新农合基金的，按法律程序移交相关部门查处。十三、犬类动物咬伤接种狂犬疫苗如何补偿？答：参合农民因犬类动物咬伤在县内定点医疗机构接种狂犬疫苗的给予定额补偿，每例200元。享受补偿的对象在接种狂犬疫苗的定点医疗机构凭狂犬疫苗接种单、门诊接种发票原件、IC就诊卡和身份
14、证明复印件等材料直接办理补偿兑付。十四、计划生育奖扶对象如何享受新农合再次补偿？答：对已参加新农合，并放弃二孩生育指标的独生子女户、二女结扎户夫妻本人及子女因病及因计划生育节育手术并发症住院的，由患者本人申请，将加盖结算单位公章的住院补偿结算单及相关证明材料报辖区所在乡镇计生办初审并汇总报县人口计生委审核，于每年12月10日前统一报县合管中心审查，确认无误后，县合管中心按其住院医药费用进入统筹部分的5%再次给予补偿。十五、参加了其他保险如何办理新农合补偿？答：购买商业医疗保险的参合患者（不含意外伤害住院的患者）凭住院发票、费用清单、出院小结及保险参保单据或保险公司结报单据的复印件等材料，验明和
15、原件一致后，方可予以补偿。补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农村中小学生，补偿时按其住院医药总费用进行审核结算，但两次补偿所得不超过其住院医药总费用。十六、住院补偿发票遗失如何办理补偿？答：普通住院患者住院发票遗失的，须经患者本人申请，乡村两级出具证明，提供经治医疗机构出具的发票存根联复印件并加盖医院财务章，经县合管中心核实无误后方可补偿。十七、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿住院是否可以享受补偿？答：筹资时未随父母一起参加新农合且参合年度出生符合计划生育政策的新生儿，可随父母自动获取参合资格并享受新农合住院补偿待遇。自第二年起，按规定缴
16、纳参合金。鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴纳参合资金, 对其住院大额医药费可按规定享受大病再补偿；筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿住院不享受大病再补偿待遇。十八、对参合人员就诊有哪些要求？答：（1）参合人员应遵守新型农村合作医疗各项规章制度；（2）不得将本户参合就诊卡转借他人就诊；（3）不得授意医护人员作假，不得伪造和涂改医药费用发票、病历、费用清单、出院小结等就诊资料。十九、如果发现参合人员在就诊和补偿过程中弄虚作假、虚报冒领如何处理？答：参合人员不遵守新农合有关管理规定，弄虚作假或虚报冒领，一经查实，除追回补偿资金外，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规处理。
