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1、肾脏替代治疗,四外科 伍爱仪,肾脏的生理功能包括,排泄功能及内分泌功能。 肾脏的排泄功能就是通过生成尿液达到排泄代谢废物及外源性毒物；调控和保持内环境理化因素相对稳定。,肾脏替代治疗: （renal replacement therapy RRT）,肾透析 : 腹膜透析及血液透析 肾脏移植,腹膜透析中的几个相关问题,腹膜透析（peritoneal dialysis PD） : 是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤的作用，达到血液净化的目的。,腹膜透析的适应症,肾脏内科：ARF、CRF 内科：严重电解质紊
2、乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内代谢紊乱高尿酸、肝昏迷等。 外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症 其他：肿瘤局部化疗、腹腔内化疗，精神科精神分裂症，皮肤科牛皮癣。,腹膜透析的相对禁忌症,腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连； 腹部手术后2-3天； 腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝； 严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难； 严重休克。,透析管及其插植方法,透析管：Tenckhoff管至今仍被认为是最佳的透析管。双涤纶套可避免漏液，防止感染，保持透析管通畅。灭菌装置、O型管组、双袋透析的发展，使感染的发生率进一步降低。透析管相容性改善，减少和避免了
3、植管后透析管移位。 插植方法：脐下3cm腹正中、正中线旁、麦氏切口。荷包缝合腹膜，将透析管放入膀胱（子宫）直肠窝。皮下隧道引出透析管。,Tungsten Self Locating Catheter,Tunnel - Obliquely upward,透 析 液,电解质的成分和浓度要与正常血浆相似。目前的透析液多为无钾透析液，以葡萄糖的浓度调整渗透压。 透析液的研究进展注重于易调整的透析液浓度，增加透析液的营养，减少对腹膜的刺激及减少葡萄糖引起的高血糖、高血脂、心血管并发症等。如：多聚糖、白蛋白等。,透 析 方 式,间歇性腹膜透析（IPD） 持续性非卧床的腹膜透析（CAPD） 持续性循环式腹膜
4、透析（CCPD） 其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜间潮式腹膜透析（NTPD）、间歇型全日腹膜透析（IWPD）等。,间歇性腹膜透析 （intermittent peritoneal dialysis IPD）,适应症：植管后1-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。 方法：每天8-10次，1小时/次，即：入液15分钟留腹30分钟出液15分钟，注入500ml透析液封管。,持续性非卧床的腹膜透析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）,适应症：无高分解状态
5、下的尿毒症替代治疗。 方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小时。每天透析液总量8000ml-10000ml。,充分透析的指标,一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。 无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。 血压正常（使用或不使用降压药）。 无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。 尿素清除指数（KT/V1.7）增高，提高生存率,停透的指标,ARF：1、原发病灶祛除或控制。2、多尿期开始3天以上。3、病人无高分解代谢。试停透3天尿素氮、肌酐、钾离子不升高。 CRF：1、祛除了可逆因素或控制了原发病的活动。2、尿量1000ml/天。3、试停透1周，非透析治疗血钾、钠、血压、
6、尿素氮、肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管观察36个月）。Ccr5ml/min。,腹膜透析的常见并发症,腹膜炎：感染性、化学性、硬化性 与透析管有关的并发症 与透析液有关的并发症 心血管并发症 肺部并发症 超滤失败,细菌性腹膜炎,诊断标准： 腹膜炎的症状和体征。 透析液混浊，WBC100个/mm3,N75%. 细菌培养阳性； 2项即可确诊，WBC500个/mm3，可以无培养。,细菌性腹膜炎,处理： 立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。 CAPD改为IPD。不提倡透析液冲洗腹腔。 减少高渗透析液使用。 局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。 加肝素4mg/L，防堵管及粘连。 对症：腹痛
7、可用阿托品、颅痛定，也可以腹腔内留200300 ml透析液，然后再注入利多卡因0.20.3，转动体位，半小时后再开始透析。,血液透析的几个相关问题,HD的适应症与相对禁忌症 HD中的并发症及其防治 其他血液净化疗法,血液透析 （hemodialysis HD）,根据多南氏平衡原理：溶质在半透膜的两侧浓度不等时，高浓度一侧的溶质，如果分子量较小，可通过半透膜向低浓度一侧移动。透析器中拥有半透膜，当血液与透析液在两侧对流时，可排除体内的毒素和过高的钾，补充硷基和钙等，血液中的蛋白质和细胞为大分子，不通过透析膜而丢失。 通过增加透析液侧的负压和血液侧的正压，液体在压力梯度作用下通过半透膜，从血浆到透
8、析液中，达到排除体内多余水分的目的,适应症与禁忌症,适应症：同PD。 相对禁忌症：休克或低血压；严重感染；严重贫血、出血；严重心脏并发症如：心肌病有明显心脏扩大、心功能不全以及严重心律失常；脑血管意外如：脑出血；未控制的严重糖尿病；大手术3天以内；精神病或不合作者；晚期癌肿；极度恶液质。,透析方式,12小时/周 （4小时/次，3次/周）,并发症及其防治,透析疗法的医学并发症：血压改变、心律失常、失衡综合征、急性溶血、意识障碍、首次使用综合征、透析性骨营养不良症等 透析液方面的合并症：硬水综合征、透析液浓度、温度及负压异常。 技术合并症：血路离断、漏血、电导度报警、空气栓塞、动、静脉压报警等。,
9、其他血液净化疗法,血液滤过（hemofiltration,HF） 血液灌流（hemoperfusion,HP） 血浆置换（plasma exchange,PE） 免疫吸附（immunoadsorption ,IA） 高效透析（high-efficiency dialysis,HED） 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）,血液滤过（hemofiltration， HF）,以血液滤过机驱动，将患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再用置换液补充。从
10、而以对流的方式清除了血中代谢废物及过多的水分。有利于中分子的清除，对心血管功能不稳定的病人更佳。,血液灌流（hemoperfusion ，HP）,血液借助体外循环，引入装有固体吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和外源性的毒物，达到血液净化的目的。如抢救急性毒、药物中毒。,血浆置换 （plasma exchange ，PE）,将患者的血液经血泵引出，经血浆分离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分及所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输入体内，达到清除致病物质的目的。,免疫吸附 （immunoadsorption IA）,是指联结抗原（或抗体）基质从溶液中吸附并祛除内源性或外源性致病因子
11、，净化血液从而达到治病的目的。用于重症免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾移植超急性排异及神经系统疾病等。,肾移植中几个内科问题,肾脏移植（renal transplantation，RT）可替代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理想的肾脏替代治疗。 认真选择病人，做好移植前准备，及时诊断、处理肾移植排斥反应和一些内科常见并发症是提高移植病人和移植肾长期存活率的关键。,肾移植受者的选择,原发病种类：原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、痛风肾、狼疮性肾炎、紫癜肾等。 年龄：青、壮年为宜。 受者健康状况：心血管病；消化系溃疡；感染。,RT禁忌症,恶性肿瘤、顽固
12、性心衰、慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性畸形、神经源性膀胱、凝血机制紊乱、慢性难治性感染、活动性结核、严重肥胖、精神病等患者都不宜做RT。,供者选择,2050岁 无肾脏病及可累及肾脏的疾病 无恶性肿瘤 无传染病 与受者ABO血型相容、T淋巴细胞毒交叉试验阴性、抗淋巴细胞群体反应（PRA）阴性、HLA配型,移植前受者的准备,透析：从透析患者中选择，提供好的术前准备，当移植肾失功时回到透析。 组织配型：亲属供肾、尸体供肾 免疫因素：ABO、淋巴细胞毒性试验10%。Dr抗原、 HLA配型、群体反应性抗体 非免疫因素：供肾大、小；年龄；药物肾毒性及冷、热缺血时间的影响等,移植肾排斥反应的诊断和治疗,排斥是造
13、成RT失败最主要原 因，约占50%-70%。,移植肾排斥反应的分类,超急性排斥反应 急性加速性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应,超急性排斥反应,大部分发生在肾血管接通开放血流后数分钟至1小时内，少数见于移植后48小时内，是不可逆反应。由于体内存在抗HLA抗原细胞毒抗体有关。,急性加速性排斥反应,发生于手术后25天之间。大部分与体内有预存抗体有关，来势凶猛，宜及早处理。预后与应用抗排异药物的早、晚及剂量有关。,急性排斥反应,多发生在移植后5天至30天。 为临床最常见的排异反应，近50尸体肾移植发生。 及时正确处理，都可以逆转恢复正常。,慢性排斥反应,通常开始于移植后3个月。机制不清楚，免疫与
14、非免疫因素同时参与。应预防在先，一旦发生治疗将十分困难。,免疫抑制剂的合理应用,同种异体RT获得成功的关键是应用免疫抑制剂预防和治疗排斥反应。鉴于RT受者需终身服用免疫抑制药物，选择高效、低毒的免疫抑制剂是保证受者顺从性，提高移植肾长期存活率及减少并发症的关键。,常用的免疫抑制剂,泼尼松：强的松和MP。具有抗炎、抑制抗体生成及促进细胞凋亡的作用。其独特的效用，目前尚无替代药物，特别是在早期防治急性排斥反应中有较好疗效。长期并发症：诱发感染、高血压、高血糖、白内障、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。目前国内大部分单位一年后强的松均降至10mg/d，激素对超级及慢性排异无效。,常用的免疫抑制剂,硫唑嘌
15、呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）：均为抗代谢类免疫抑制剂，但它们的作用机理明显不同。Aza竞争性抑制酶反应，通过多点作用阻断嘌呤合成；MMF可逆性、非竞争性地抑制次黄嘌呤核苷酸阻断鸟嘌呤核苷酸的新合成，阻断DNA和RNA的合成，Aza有潜在骨髓抑制作用，存在明显的肝毒性，而MMF对增殖的T、B细胞高度选择性抑制，肝脏毒性轻微。因此，有条件以MMF代替Aza更为安全。,常用的免疫抑制剂,环孢素A（CsA）：CsA问世以来，已作为RT术后最主要的免疫抑制剂。CsA可阻断T细胞产生IL2，干扰T淋巴细胞的活化。它不抑制造血也不影响巨噬细胞的功能，故有较少的感染发生率。 其他：FK506（免疫抑制作用
16、为CsA的100倍）、抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、单克隆抗体、雷帕霉素、雷公藤多苷等。,肾移植术后内科并发症及其处理,感染并发症：为RT患者死亡的首位原因 治疗原则： 高效抗生素，肾毒性！肝毒性！ 药物相互作用！如酮康唑提高环孢素A血浓度，利福平加速环孢素A的肝脏代谢等。大剂量激素冲击！长期使用广谱抗生素！。,肾移植术后内科并发症及其处理,心血管并发症： 50%死于心血管并发症。 消化系统并发症 血液系统并发症 泌尿系统并发症 其他：无菌性股骨头坏死、骨质疏松、儿童生长迟缓、糖尿病、肿瘤、神经精神并发症。,结 束 语,HD、PD能替代肾脏的排泄功能及调节水、电解质、酸硷平衡的功能，提倡早期而充分透析。透析不等于肾脏，因为透析不能替代肾脏的内分泌功能。延长病人存活期，提高生存质量，降低死亡的关键是改善营养、有效防治并发症和内分泌替代治疗。最理想的替代疗法仍要考虑肾脏移植。,思考题,1、腹膜透析的原理是什么？（弥散与超滤） 2、细菌性腹膜炎是透析最常见的并发症，试述其常见临床
