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1、 住所（经营场所）信息申报表 市场主体名称 （个体经营者姓名）住所地址经营场所地址房屋所有权人及联系电话面积取得方式市场主体自有；向房屋所有权人 租赁 借用 ； 转租赁 转借用，并已征得所有权人的同意。是否属于军队房产属于军队房产已取得军队房产租赁许可证未取得军队房产租赁许可证不属于军队房产申请人申明申请人承诺，对上述住所（经营场所）的真实性、合法性、安全性负责，并承担因填报虚假信息产生的法律责任。 申请人签字（盖章）：年 月 日重要提示：市场主体应当使用真实、合法、安全的固定场所作为住所（经营场所），并对住所（经营场所）的真实性、合法性、安全性负责。法律、行政法规和国务院决定规定应当经许可监
2、管部门审批，方可在住所（经营场所）从事相关经营活动的，市场主体应当取得许可证或批准文件后，方可开展相关经营活动。法律法规规章及政府规范性文件对场所有禁止或限制规定的，市场主体应遵守相关规定。政府各部门将加强对住所（经营场所）的监督管理。对于市场主体登记的住所（经营场所）与实际情况不符的，工商（市场监督管理）部门将该市场主体列入经营异常名录；对于应当具备特定条件的住所（经营场所）、利用非法建筑、擅自改变房屋用途等从事经营活动的或者住所（经营场所）涉及许可审批事项的，规划、建设、国土、房屋管理、公安、环保、安监及其他负责许审批的部门将依法监督管理，发现市场主体住所（经营场所）违法的，将依法将其违法
3、行录入信用信息公示平台进行公示。备注： 1请根据实际情况进行勾选，符合该项在勾选“”。2住所地址格式可参照“XX省XX市XX县（市/区）XX乡（镇/街道）XX村（路/社区）XX号”进行填写，申请人无法提供详细地址的需填写背面的方位概略图。3设立登记，有限公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），农民专业合作社申请人为全体设立人，个人独资企业申请人为投资人，合伙企业申请人为全体合伙人，个体工商户申请人为经营者。各类分支机构、营业单位申请人为隶属公司（企业、农专社、单位）。4公司、非公司企业法人、农民专业合作社、个人独资企业、合伙企业变更，申请人为本公司（企业、社）；各类分支机构、营业单位变更，申请人为隶属公司（企业、农专社、单位）；个体工商户变更，申请人为经营者。5外国（地区）企业常驻代表机构申请设立，“申请人声明”由外国（地区）企业有权签字人签署；申请变更登记，“申请人声明”加盖代表机构印章。6自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。7申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。2
