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1、肺包虫囊肿合并肝包虫囊肿的一期手术治疗张海平 常海霞 张铸 张昌明 朱辉 邓彦超 孙清超 李先锋 包虫病，又称棘球蚴病，是我国西北牧区较常见的寄生虫病。肝、肺为常见的受累器官1。新疆医科大学第一附属医院（1957年5月至2008年6月）和新疆维吾尔自治区人民医院（1980年1月至2008年6月）对109例肺包虫囊肿合并肝包虫囊肿患者行一期手术治疗，效果满意，现总结报道如下。资料与方法1.一般资料：本组男60例，女49例，年龄565岁，平均23.7岁。均有疫区居留史，其中89例有犬、羊、牛接触史。临床表现：咳嗽者56例；发热53例；腹痛38例；胸闷、气短、呼吸困难34例；咳痰25例（
2、其中咳脓痰21例，咳淡黄色胆汁样痰4例）；咯血9例；黄疸4例；咳出粉皮样物4例；恶心、呕吐2例；无症状者15例。术前均行X线胸片、胸腹部B超检查。胸片显示边界清楚、密度均匀圆形、类圆形阴影者78例（其中单发者57例，多发者21例），显示不规则斑片状阴影者14例，气液平7例，胸腔积液5例，“水上浮莲”3例，“新月征”2例，胸片显示膈肌抬高者84例。腹部B超多显示肝脏低回声占位，囊壁增厚呈“双壁影”。本组中单纯肺、肝包虫患者90例，肺肝包虫同时又合并腹腔包虫者7例，合并胸腔包虫者6例，合并脾包虫者2例，合并胸壁包虫、膈肌包虫、肾包虫、盆腔包虫者各1例，肝肺包虫囊肿相通者10例，其中出现胆管-支气管
3、瘘者4例。 2.手术方法：手术采用气管插管，全身麻醉。89例右肺合并肝顶包虫患者和13例左肺合并肝左叶包虫均取胸部后外侧切口一期手术。其余7例患者由于同时合并腹腔包虫，有5例取胸腹联合切口、1例取胸腹两切口、1例取腹部切口一期手术治疗。术中根据肺包虫囊肿具体情况行内囊穿刺摘除术84例，内囊完整摘除术19例，肺叶切除术4例，肺楔切术3例。肝包虫囊肿均行包虫内囊穿刺摘除术。同时对术区并发的其他脏器包虫囊肿也进行了一期手术摘除，其中行腹腔包虫内囊摘除术7例，胸腔包虫内囊摘除术6例，脾包虫内囊摘除术2例，肾包虫、胸壁包虫、膈肌包虫内囊摘除术各1例。结果本组无手术死亡，术后发热25例，肺部感染11例，切
4、口感染5例，肺包虫残腔漏气3例，肝包虫残腔反复引流胆汁样液3例，均治愈。对91例患者术后随访3月5年（3月1年者29例，1年2年者33例，2年3年者18例，3年以上者11例，平均1.75年）。5例患者术后1年1.5年包虫复发（肺包虫复发3例，肝包虫复发2例），4例术前原发病灶已破裂感染，另外1例术中分离当中包虫内囊破裂，随囊液外溢的包虫头节术后种植生长可能是导致复发的主要原因。5例包虫复发者均经二次手术治愈。讨论肺包虫囊肿合并肝包虫囊肿是最常见的多脏器包虫病2。温浩等报道手术治疗11000例包虫病患者，其中肺包虫囊肿合并肝包虫囊肿416例，占肺包虫的20.7%，占肝包虫的4.9%3。对于肺包虫
5、囊肿合并肝包虫囊肿而条件又合适的病人，行肝肺包虫囊肿一期手术，可以缩短病期，减少费用，避免多次手术，减轻患者痛苦，易于患者接受。对于右肺合并肝顶部包虫囊肿患者一期手术还具有显露清楚，操作方便，可以防止重要血管损伤等优点 2,4 。手术采用全身麻醉，为防止术中包虫囊液、囊皮进入呼吸道引起吸入性窒息、感染，最好采用双腔气管插管。手术入路应根据患者肺、肝包虫具体位置、是否伴发其他脏器包虫及患者手术耐受能力而定。经胸部切口同期处理右肺和肝顶包虫,手术创伤小，肝顶部包虫显露清楚，操作方便；胸腹联合切口可以较好的暴露肝肺情况，但对患者术后肺功能损害较大5；胸腹两切口手术对肺功能损害小，但创伤较大；经腹手术
6、可以较好的暴露腹部包虫，但对胸部肺包虫操作难度较大，而且仅限于下叶肺包虫。手术原则上应先处理肺包虫，再处理肝包虫，以免术中肺包虫破裂引起吸入性肺炎及窒息。在手术切开包虫外囊前应注意用多层敷料保护术野并准备好吸引器，防止囊液外溢，造成包虫播散，导致术后复发。未破裂感染的包虫内囊摘除术后以3过氧化氢或高渗盐水处理残腔，破裂感染的内囊摘除后则需以0.5洗必泰或0.1碘伏局部消毒，确保杀死外溢的包虫头节。福尔马林做包虫头节杀灭剂可引起化学性肺炎、胆管炎，应谨慎使用6。有些包虫外囊壁因长期炎性反应而明显增厚，术中应予一并剥除，避免术后残腔难以闭合而引发感染。清除囊腔周边无功能、坏死的组织及破裂感染的囊壁
7、并缝扎支气管瘘口及小胆管瘘口，若无明显感染，包虫残腔可行一期缝合。肺包虫残腔一般采取外囊壁对拢缝合，肝包虫残腔较大时可考虑用大网膜填塞后缝合。经胸肝顶包虫内囊摘除术后的包虫外囊残腔开口向上，术后易并发顽固性残腔积液，对于感染较为严重的或有胆汁瘘的残腔应留置引流装置。肺包虫手术术式较多，主要目的是摘除包虫囊肿，防止术后复发，同时最大限度保存有功能的肺组织。大多数包虫内囊需要通过穿刺摘除；内囊完整摘除术适用于表浅而直径510厘米以上的单纯性包虫囊肿无感染者，可完全避免复发，但手术技术条件要求高，难度较大7；肺包虫合并严重感染、肺组织广泛破坏失去功能者或反复咯血者可行肺段、肺叶切除术，术中应先游离病
8、肺支气管并钳夹，防止囊液在术中被挤压溢入气管引起窒息。总之，肺包虫囊肿合并肝包虫囊肿的处理，应根据患者的具体情况采取不同的处理原则。多脏器包虫一期手术治疗是一种理想的手术方式，严格掌握适应症，可获得满意的治疗效果，值得临床推广。参考文献1 吴在德,吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:336.2 Aribas OK,Kanat F,Turk E,et al.Comparison between pulmonary and hepatopulmonary hydatidosis.Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(3):489-496.3 温浩,徐明
9、谦.实用包虫病学.第1版.北京:科学出版社,2007:233.4 Sahin E,Enon S,Cangir AK,et al.Single stage transthoracic approach for right lung and liver hydatid disease.J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126:769-773.5 管涛.右肺包虫合并肝包虫两种手术入路对肺功能影响观察.青海医学院学报,2006,27(2):127-128. 6 赵玉元.小儿肝、肺包虫病的外科治疗体会.中华普通外科杂志,2002,17(8):500.7 张铸,吴明拜,库尔班,等.复杂性胸部包虫病的诊断与外科治疗.中华胸心血管外科杂志,2005,21(4):256.作者单位：830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院胸外科（张海平、常海霞、张铸、张昌明、朱辉、邓彦超、孙清超）；新疆维吾尔自治区人民医院胸外科（李先峰）通讯作者：张铸，Email：
