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1、 10 / 10文件一、修复科病历书写要求和标准(整理自北医的材料)一、病历书写总要求1、病历书写自体工整,页面整洁,无自创字,错别字,无严重涂改。2、病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。4、主诉牙(或主诉病)的首诊均按初诊要求书写病历,复诊指住宿呀的继续治疗。二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。2、药物过敏史(由初诊科室及经治医师负责)3、主诉牙(主诉病)完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。(1)诊断:部位+诊断名称(2)处置:治疗+(或)辅助检查三、主诉
2、1.初诊主诉:病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成:“要求修复”,要求描述的是患者的要求和具体部位(如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损,若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损,要求作全口检查2.复诊主诉:同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史,家族史,全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录(一)六、检查(修复科)一)依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断,检查时不同情形略有不同侧重点:1正确记录牙体缺损所见。主诉牙牙体缺损及治疗情况,松动度,牙龈,牙周袋,咬合关系、X
3、线。非主诉牙健康情况及阳性所见。2正确记录牙列缺损所见。(1)缺损部位,数目,剩余牙槽脊条件,缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小,有无骨突骨刺;(2)基牙位置,形态,松动度,倾斜度,咬合关系,牙龈、牙周袋和根分歧病变情况;(3)余牙健康情况及阳性所见。3正确记录牙体缺失所见。(1)牙槽骨吸收情况,黏膜弹性,拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况;(2)垂直距离,上下颌弓对应关系,颞颌关系,颞下颌关节情况二)还需检查记录以下情况:1)正确记录牙合类型正常牙合,深覆牙合深覆盖,对刃牙合,反牙合,锁牙合,偏斜。2)X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。3)正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生
4、情况(软垢、牙石等)4)正确记录其他口内外阳性所见,如口底深度、舌体大小和不良习惯等。三)复诊时检查和记录内容:治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果;可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区,咬腮、咬舌等现象七、诊断(I mp,I大写mp小写,PE检查,Rx 处方)诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。主诉牙(主诉病)的诊断。其他病的诊断三次就诊扔不能确诊应及时请上级医师会诊,并作出详细记录(一般指*)。修复科三种基本诊断:1)牙位+牙体缺损2)上或下颌+牙列缺损3)上或下颌+牙列缺失 对于不良修复体,坚决避免诊断为“不良修
5、复体”!以修复科三种基本诊断作为最终诊断!八、处置:一)设计方案1)简明设计方案A主诉牙(主诉病)的治疗设计。B非主诉牙(非主诉病)的原则治疗指导。设计方案与检查内容、诊断要对应、一致!错误情况举例:设计方案中有15拔除,检查内容中却没有描述他该拔的指征或检查内容,也无相应的15的诊断。2)治疗设计合理,必要时附以图示。3)要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依序记录治疗设计。二)告知(所有操作之前):对每一位患者都要尽告知义务!包括对修复治疗程序、修复类型、材料选择、收费(费用多少,全自费)、效果、预后及风险等!三)在告知之后、在所有操作之前签署知情同意书(学生的要有老师签字)四)临床技术
6、操作(1)详细记录治疗过程,治疗操作,用药及手术(桩核预备记录预备牙根是否弯曲,根管数目,部位,预备所见)。(2)按照质量控制指标完成治疗过程。(3)疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。(4)主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。五)临床用药(修复科除了局麻药外一律不开药)详细记录用药情况,合理用药,正确用药!出具正确药方,完全、正确填写药方内容并签名、盖章!书写方式:阿替卡因肾上腺素注射液 1.7ml1支局麻用(每位患者的一张处方最多只能开出2支麻药)一律为自费药;年龄一律写实际年龄 38岁,禁止写“成”!处方上经治医师、指导医师签名字
7、迹要清晰,老师必须盖章。九、签名:经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。文件二、修复专业病历模板(整理自北医的材料)1、牙体缺损修复病历模板:1.1 初诊病历主诉:要求修复左上后牙牙体缺损或左上后牙牙体缺损1月,要求冠修复现病史:左上后牙在本院牙体治疗后3日要求修复,现改呀无冷热痛、咬合痛及其它不适反应,该牙既往无其它治疗和修复史。既往史,家族史,全身情况;无特殊检查:26MD大面积银汞充填体,边缘密合,龈端无悬突,叩痛(),松动()牙龈无红肿及明显退缩,根分歧无暴露,X线示根充可,无根尖病变,位置基本正常,咬合无明显异常,正常覆牙合覆盖。27MD中等面积银汞充填体,边缘密合,龈端无悬突,叩
8、痛(),松动(),龈()根分歧无暴露。25MD牙体正常,无充填体,叩痛(),松动(),龈()根分歧无暴露,余牙牙龈无明显红肿,牙石少量诊断:26牙体缺损治疗设计:1)26全冠修复2)建议定期牙周洁治处:今向患者详细介绍修复类型,程序、收费、修复效果、预后及风险(若有特殊,一定要注明,必要时一定要签字),患者理解同意并作出选择后开始修复。设计26铸造全冠,(活髓牙预备时要加“在阿替卡因局麻下”)牙体预备,排龈,取印模,灌模型,作临时冠,嘱注意事项,约日戴冠。老师/学生1.2 复诊病历复诊:今日26戴冠,无不适;查:26预备体完好,叩痛(),松动()牙龈无红肿及退缩,全冠就位顺利、接触区略紧,咬合
9、稍高,余同前;余牙检查同上次处:26戴冠,接触区略紧,轻微调磨至合适,就位,探及边缘密合,无悬突及短缺,稳定,固位佳,咬合略高,调牙合至合适,修改外形,磨光,消毒预备牙,树脂水门汀粘固,戴走,嘱注意事项。若有不适,随诊。老师/学生2.牙列缺损修复病历模板2.1 初诊病历主诉:要求修复口内(上颌或下颌等部位)缺失牙或口腔某部位缺失牙多长时间,要求修复现病史:上颌多个牙先后缺失3月至4年。2年前曾在外院进行修复,线因余牙缺失,旧义齿松动,并伴有进食疼痛,不易咬碎食物等,要求重新修复。现患者自觉口内余留牙无明显不是症状,自觉无明显松动及牙龈出血等症状。既往史,家族史,全身情况:无特殊检查:17 16
10、 15 11 21 22 25 26缺失,剩余牙槽脊无明显吸收(丰满),无骨突及骨刺,缺牙区近远中间隙无减小,但上下垂直向间隙较小,对颌牙略过长;14 13 12 23 24 27位置尚正常,未向缺隙侧明显倾斜,14 13 12 23 24 27与对颌牙正常覆牙合覆盖,牙龈略红肿,未见明显牙石27叩痛(),松动度度,牙龈轻度退缩,无明显牙周袋,X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变;12叩痛(),松动度度,牙龈轻度退缩,无明显牙周袋,X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变;14 13 23 24叩痛(),无松动前牙正常覆牙合覆盖,上腭未见明显隆突;17 16 15 11 21 22 25 26
11、对应的下颌牙略过长,部分牙尖高陡下颌牙未见明显松动,牙龈略红肿,下颌舌侧牙石少量;(若下颌牙列缺损病例还需记录口底深度)诊断(Imp):上(颌)牙列缺损治疗设计:上局修复建议定期牙周洁治处:今日向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险(若有特殊,一定要注明,必要时一定要签字)。患者理解同意并作出选择后开始修复,设计上颌铸造支架式可摘义齿,画设计图,牙体预备。取印模,灌模型,取牙合记录,嘱注意事项,约日戴牙。老师/学生2.2 复诊病历复诊:今日戴牙,上次治疗后无不适查:上局能基本就位、稳定、义齿能基本贴合、固位紧(可)、咬合稍高,基牙及口腔情况同上次检查。处:戴上局,缓冲就位(或直接
12、顺利就位),义齿贴合佳,稳定性好,固位力合适,调牙合。磨光,戴走,嘱注意事项,若有不适,随诊(或约日复诊。)老师/学生3.牙列缺失修复病历模板3.1 初诊病历主诉:要求修复全口缺失牙或上下颌缺失牙10年,要求再次修复现病史:上颌全部牙先后缺失3月至10年。几年前曾在外院进行(多)次修复,多因又有余牙缺失,旧义齿松动而重新修复。3月前拔除口内最后几科余牙,现要求重新修复。患者自觉无不适症状。(若长期未行总义齿修复着,注明是否用牙床进食,有否下颌前伸习惯)。既往史家族史全身情况无特殊(高龄或脑血管病后配合差时要注明)检查:17-27,47-37缺失,剩余牙槽脊无明显吸收(丰满),上下颌未见明显隆突
13、、骨突及骨刺,粘膜无红肿,弹性尚可,未见松软牙槽脊;上下颌间垂直距离足够,上下颌弓对应基本正常关系,舌体大小基本正常;颞下颌关节未查及明显异常。诊断(Imp):上下(颌)牙列缺失:治疗设计:全口义齿修复处:今向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险(若有特殊,一定要注明,必要时一定要签字),患者理解同意并作出选择后开始修复。设计上下颌总义齿,取印模,灌模型,取牙合记录,嘱注意事项,约日试牙。老师/学生3.2复诊病历复诊:今日戴总义齿,上次治疗后无不适查:口腔粘膜病及牙槽嵴同上次检查处:试牙,暂基托就位稳定,固位尚可;正中关系正确,垂直距离满意,牙合面关系正确,前后牙丰满度适中,中线
14、位置基本正确,前后牙排牙位置合适,压人工牙切端及颌面无明显翘动;患者对牙齿外形,美观及丰满度满意,约日复诊戴牙。老师/学生3.3复诊病历复诊:今日戴总义齿,上次治疗后无不适查:口腔黏膜及牙槽嵴同上次检查处:戴牙,基托就位稳定,上颌固位尚可;正中关系正确,垂直距离满意,牙合平面正确,前后牙丰满度适中,中线位置基本正确,前后牙排牙位置合适,压人工牙切端及牙合面无明显翘动,患者对牙齿外形,美观及丰满度满意,基托边缘(某区域)略长,缓冲,组织面压痛定位糊定位缓冲,调牙合,磨光,戴走,嘱注意事项,约日复诊。老师/学生3.4复诊病历复诊:戴牙后一周自诉左下颌内侧疼痛查:34 35舌侧隆突黏膜发红,1mm2
15、mm溃疡,余无异常处:组织面压痛定位糊定位缓冲,调牙合,磨光,戴走,嘱注意事项,不适随诊。老师/学生文件三、常用术语及补充说明(部分取材于北医材料,部分取材于网络)初诊病历首页、现病史、诊断不能漏写复诊病历要求有主诉,检查和处置:各项要分开书写,不要合并;字迹不要潦草一、修复科主诉建议书写方法:1.牙体缺损(1)右上后牙缺损1年余,要求修复(2)右侧上下后牙缺损1年余,要求修复(3)要求修复右上后牙缺损2牙列缺损(1)右上后牙缺失1年余(2)上下部分牙缺失1年余(3)要求修复右上后牙缺失3.牙列缺失(1)上下牙全部拔除1年余(2)要求制作全口假牙4.牙齿美容(1)上前牙变色1年余,要求牙齿美容5.磨牙症(1)夜磨牙8年,伴牙齿、面部肌肉酸痛2个月6.颌面缺损(1)上颌骨部分切除1年余7.口腔检查设计(1)要求进行口腔检查(2)要求进行口腔治疗设计8. 复合类型(1)右上后牙缺失1年,左上后牙缺损6个月9.复查(