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1、防防 呆呆 法法 Poka-Yoke Initials/YYYY-MM-DD Security Level 针对下面这句话，请发表您的看法？针对下面这句话，请发表您的看法？ 人无完人人无完人人是不可能永远不犯错误的，人是不可能永远不犯错误的， 所以我们做错事也是可以理解的！所以我们做错事也是可以理解的！ Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 2 制造过程中人为失误的比率制造过程中人为失误的比率 失误原因 原因归类 所占比例 忘记 人 77.8% 对过程作业不熟悉 人 缺乏工作经验 人 故意失误 人 疏忽 人 行动迟缓 人 缺乏适当的作业指导 方法 11.1%
2、 突发事件 设备 11.1% 案例案例 深圳电梯事件深圳电梯事件 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 4 什么会导致人为失误的出现？什么会导致人为失误的出现？ 什么会导致人为失误的出现？什么会导致人为失误的出现？ 什么会导致人为失误的出现？什么会导致人为失误的出现？ 请问：请问： 图中的大象有几条腿？图中的大象有几条腿？ 什么会导致人为失误的出现？什么会导致人为失误的出现？ 什么会导致人为失误的出现？什么会导致人为失误的出现？ 还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现 误导产生的错觉误导产生的错觉 过分关注产生的幻觉过分关注产生的幻觉 观察的细致程
3、度观察的细致程度 观察的不同角观察的不同角度度 惯性思维惯性思维 盲点盲点 人为错误类型分类人为错误类型分类 1 2 3 4 5 6 7 8 9 如何去预防人为失误？如何去预防人为失误？ Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 12 培训培训 惩罚惩罚 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 13 如何去预防人为失误？如何去预防人为失误？ Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 14 培训培训 检查检查 提醒提醒 防呆防呆 自动化自动化 动作消除动作消除 人为失误改进行动的六个级别人为失误改进
4、行动的六个级别 结合产生人为错误的原因以及人的特 点列出了下面六个级别的行动方案： 对策阶梯 6级 杜绝操作必要 工作设计使其没有 操作的必要 5级 杜绝人为因素 机械化操作 4级 稍有困难的完成正确的操作 十分简单的设计- Poka Yoke 3级 经常提醒操作工容易方便的 看到正确的方法“一瞥就看 到” 视觉管理-标尺标志 ，信号，楼梯标志 2级 反复检验操作工已经记住如 何做正确的操作 定期审核 1级 提醒操作工一边工作一边检 验 建立标准, OPL, 纪 律、再教育 层 级 描述 举例 基本 方法 提示 方法 杜绝 方法 级别越高 防错能力 越强 级别越高 费用越高 所费时间 越多 差
5、 低、快 防呆法（防呆法（Poka-Yoke） 通过设置有效的措施来防止各种各样人为失误的方法 被称之为POKA YOKE，亦称防呆法。通过采用这样的 措施，使得人为失误即使发生也不会对结果产生不良 影响。 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 16 防呆法（防呆法（Poka-Yoke）案例）案例 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 17 防呆法（防呆法（Poka-Yoke）基本理念）基本理念 防呆法的基本理念主要有如下防呆法的基本理念主要有如下： 决不允许哪怕一点点缺陷产品出现，要想成为世界 的企业，不仅在观念上，而且
6、必须在实际上达到“0” 缺陷。 生产现场是一个复杂的环境，每一天的每一件事都 可能出现，差错导致缺陷，缺陷导致顾客不满和资 源浪费。 我们不可能消除差错，但是必须及时发现和立即纠 正，防止差错形成缺陷。 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 18 防呆法（防呆法（Poka-Yoke）的两）的两个基本概念个基本概念 防误防误 - 针对产品及过程设计出一种潜在的失效或导致失效的 机理 - 错误不可能发生 - 前瞻性的 - 预防 防错防错 - 做出改变，帮助操作人员减少或消除错误检(缺陷) - 防止错误在下游工序继续 - 反应性的 - 探测 Initials/YY
7、YY-MM-DD Security Level / 19 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 20 人为失误改进行动的六个级别人为失误改进行动的六个级别 结合产生人为错误的原因以及人的特 点列出了下面六个级别的行动方案： 对策阶梯对策阶梯 6级 杜绝操作必要 工作设计使其没有 操作的必要 5级 杜绝人为因素 机械化操作 4级 稍有困难的完成正确的操作 十分简单的设计- Poka Yoke 3级 经常提醒操作工容易方便的 看到正确的方法“一瞥就看 到” 视觉管理-标尺标志 ，信号，楼梯标志 2级 反复检验操作工已经记住如 何做正确的操作 定期审核 1级 提醒
8、操作工一边工作一边检 验 建立标准, OPL, 纪 律、再教育 层 级 描述 举例 基本 方法 提示 方法 杜绝 方法 级别越高级别越高 防错能力防错能力 越强越强 级别越高级别越高 费用越高费用越高 所费时间所费时间 越多越多 差差 低、快低、快 防止人为失误方法（防错法）防止人为失误方法（防错法） 的的7步骤步骤 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 22 防错防错7步法步法 防错技术是实践性很强的改进方防错技术是实践性很强的改进方 法，主要依靠现场工作人员的经法，主要依靠现场工作人员的经 验来发现和实施。这在很大程度验来发现和实施。这在很大程度 上妨碍
9、了防错技术的技术的推广上妨碍了防错技术的技术的推广 实施实施。 为了更好地普及防错技术，一方为了更好地普及防错技术，一方 面需要不断积累已有的应用案例，面需要不断积累已有的应用案例， 另外一方面还要考虑提供一个一另外一方面还要考虑提供一个一 般性的改进实施流程，帮助大家般性的改进实施流程，帮助大家 发现和解决问题，避免走弯路。发现和解决问题，避免走弯路。 防错防错7步法步法 第第0步：心理步：心理准备准备 通过持续过程改善和防错通过持续过程改善和防错, 零缺陷是可以实现的；零缺陷是可以实现的； 防错并不需要大量的资源投入或很高的技术水平；防错并不需要大量的资源投入或很高的技术水平； 所有发生错
10、误的场所和过程都可以使用防错所有发生错误的场所和过程都可以使用防错； 不断的去迫使自己使用防呆法去解决人为失误不断的去迫使自己使用防呆法去解决人为失误 防错防错7步法步法 第第1步：识别和描述步：识别和描述 详细识别和描述详细识别和描述缺陷条件缺陷条件。出现缺陷后，考察缺陷的历史。为明确。出现缺陷后，考察缺陷的历史。为明确 责任，指派一位团队队员跟踪责任，指派一位团队队员跟踪缺陷条件缺陷条件。 用用FEMA (潜在失效模式分析潜在失效模式分析) 的方法对过程进行分析的方法对过程进行分析,找出可能发生找出可能发生 失误的地方。失误的地方。 SPC数据、客户投诉、日常生产问题数据、客户投诉、日常生
11、产问题 防错防错7步法步法 确定产品确定产品/ 服务缺陷并收集数据；服务缺陷并收集数据； 追溯缺陷的发现工序和产生工序；追溯缺陷的发现工序和产生工序； 确认缺陷产生工序的作业指导书；确认缺陷产生工序的作业指导书； 确认实际作业过程与作业指导书之间的差异；确认实际作业过程与作业指导书之间的差异； 确认工序是否存在以下问题：确认工序是否存在以下问题： 该工序是否在调整中；该工序是否在调整中； 该工序的作业工具或设备是否发生变更；该工序的作业工具或设备是否发生变更； 该工序的规格、参数和作业标准是否发生变化；该工序的规格、参数和作业标准是否发生变化； 是否存在部品相混或堆放过多部品；是否存在部品相混
12、或堆放过多部品； 该工序操作步骤是否太多；该工序操作步骤是否太多； 该工序是否作业量不足；该工序是否作业量不足； 该工序作业标准是否够；该工序作业标准是否够； 该工序作业是否平衡；该工序作业是否平衡； 该工序是否堆积过多品；该工序是否堆积过多品； 该工序作业环境如何；该工序作业环境如何； 该工序作业节拍是否快；该工序作业节拍是否快； 防错防错7步法步法 第第2步：缺陷分析，确定根本原因步：缺陷分析，确定根本原因 进行因果图分析以评估根本原因。确定根本原因对应用防错进行因果图分析以评估根本原因。确定根本原因对应用防错 技术以消除缺陷技术以消除缺陷/红旗是至关重要的。找出缺陷发生的源头，红旗是至关
13、重要的。找出缺陷发生的源头， 用质量管理七工具和用质量管理七工具和“五个为什么五个为什么”方法找出根本原因。方法找出根本原因。 涉及到生产中的哪些要素涉及到生产中的哪些要素? 失误属于何种类型失误属于何种类型? 失误会造成什么缺陷失误会造成什么缺陷? 找出失误和缺陷之间的联系。找出失误和缺陷之间的联系。 防错防错7步法步法 第第3步：提出防错方案步：提出防错方案 脑力风暴是一种可以激发小组成员产生大量的有创意的点子脑力风暴是一种可以激发小组成员产生大量的有创意的点子 的方法。的方法。 利用防错装置数据库检索相关的防错装置。利用防错装置数据库检索相关的防错装置。 用四种防错方法用四种防错方法(信
14、息加强法、接触法、计数法和动作顺序控信息加强法、接触法、计数法和动作顺序控 制法制法)确定所需用到的防错技术、标准及装置。确定所需用到的防错技术、标准及装置。 防错思路防错思路 Initials/YYYY-MM-DD Security Level / 30 防错思路防错思路 目标目标 方方 法法 评价评价 削除削除 消除可能的失误消除可能的失误 通过产品及制造过程的重通过产品及制造过程的重 新设计新设计, , 加入加入pokapoka- -yokeyoke方方 法法 最好最好 替代替代 用更可靠的过程代替目用更可靠的过程代替目 前的过程以降低失误前的过程以降低失误 运用机器人技术或自动化运用机
15、器人技术或自动化 生产技术生产技术 较好较好 简化简化 使作业更容易完成使作业更容易完成 合并生产步骤合并生产步骤, , 实施工业实施工业 工程改善工程改善 较好较好 检测检测 在缺陷流入下工序前对在缺陷流入下工序前对 其其进行检测并剔除进行检测并剔除 使用电脑软件使用电脑软件, , 在操作失在操作失 误时予以警告误时予以警告 较好较好 减少减少 将失误影响降至最低将失误影响降至最低 采用保险丝进行过载保护采用保险丝进行过载保护 等等 好好 防错防错7步法步法 第第4步：评估选择可行方案步：评估选择可行方案 对方案进行成本对方案进行成本/ 效益分析，评审行动方案，选择最优方案，在效益分析，评审
16、行动方案，选择最优方案，在 此基础上提出实施计划。此基础上提出实施计划。 投资、收益、回报周期、后期维护成本、实施时间、风险、可投资、收益、回报周期、后期维护成本、实施时间、风险、可 持续性持续性 然后确定工序上的更改，选择合适的防错装置，制定责任及时然后确定工序上的更改，选择合适的防错装置，制定责任及时 间表，分配所需的资源。间表，分配所需的资源。 需特别注意的是改进团队要与每一位相关的人员进行交流，使需特别注意的是改进团队要与每一位相关的人员进行交流，使 他们了解项目的目的他们了解项目的目的 防错装置的选择标准：可靠、防错装置的选择标准：可靠、 耐用、耐用、 易维护、易维护、 杜绝重犯、杜绝重犯、 不不 影响操作、影响操作、 设计精巧、设计精巧、 易用好使、易用好使、 便宜便宜(500元以下元以下) 防错防错7步法步法 第第5步：方案实施步：方案实施 尽可能快地实施防错计划。不要
