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1、,青岛市市立医院ICU 曲 彦,困难脱机及对策,提要,脱机参数有用吗？ 脱机指标的筛选(Daily screen ) SBT的实施 困难脱机原因及对策,呼吸机的撤离,在医院里，撤机占了42% 的上机时间！ Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193.,现代危
2、重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。 快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。 困难撤机：,Weaning,脱机参数的有用吗?,过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Pred
3、ictive values for individual weaning parameters,Predictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity% MV(10-12liters) 1.2 50 40 RR 1.6 97 31 Vt(325ml) 1.5 76 36 f/Vt 100 breaths/min/L 2.8 84 42 NIF -25 to -30cmH2O 1.5 60 47 Daily screen 2.7 88 67 AHCPR pooled results for weaning parameters,CROP指数：综合反
4、映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力,CROP=CodyPi.max(PaO2PAO2)f，其中PAO2表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于VT(吸气峰压-PEEP)。 Yang和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）13时，其敏感性为0.81%，特异性为0.57%，阳性预测值为0.71，阴性预测值为0.70，ROC面积为0.78。 CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。 当辅助通气时此值并不比fVt(呼吸频率潮气容量)更好。,脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Daily screen ),ACCP-SCCM-AARC E
5、vidence-Based Weaning Guideline,Recommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied: Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure Adequate oxygenation: PO2/
6、FiO2150-200 mmHg PEEP7.25 Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ug/kg/min) Patient is able to initiate an inspiratory effort,参照指标(部分研究者采用),1撤机指标：呼吸频率35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/
7、kg，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 105次/(Lmin)； 2血色素810mg/dl； 3核心体温3838.5； 4血清电解质无明显异常； 5意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。 活动性心肌缺血 颅内高压,How to conduct a SBT?,“正 规” SBT,筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更 长的SBT，SBT可任选以下一种： 低压力水平PSV（58cmH2O）； 持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能与T管相似） T型管法； ATC。 有研究表明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失
8、败都发生在早期，因此3060分钟的SBT通常是足够的。 （一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时）,撤机困难的原因,阻力增加：支气管痉挛；分泌物多；气管内导管梗阻。 顺应性减低：肺水肿；肺实变；胸腔积液；腹胀。 动态肺过度充气： 呼吸驱动力减低： 呼吸肌肌力减弱：肌病；神经病变；膈神经损伤；其他横隔功能失调；营养因素。 心血管疾病：左心衰、肺水肿。 通气需要增加：高代谢状态（脓毒症） 水电酸碱紊乱：低磷血症；低镁血症；低钙血症；低钾；代碱。 精神因素：失眠、焦虑：,撤机失败的原因及其对策,通气需要增加 MV正常值应小于10Lmin。当CO2产量（VCO2）或死腔量（VD）增加时,为
9、维持血CO2分压（PaCO2）不变，VE就会增加。如脓毒症、休克等。 对 策: 发热者退热； 治疗脓毒症； 避免过量喂食以便减少CO2产量； 严重代谢性酸中毒时给予碳 治疗低血容量来减少死腔； 酸氢钠。 适度镇静，甚至肌松剂；,撤机失败的原因及其对策,阻力负荷增加 测定气道阻力1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加 呼吸费力 呼吸机高压报警 通气波形异常,Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance),反映气道阻力 Increa
10、sed Airway Resistance,反映气道阻力 Increased Airway Resistance,Before,Time (sec),Flow (L/min),PEFR,After,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,反映气道阻力Increased Raw,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,原因与对策,气管内导管 高流速 管径狭小 扭曲 痰栓或异物 牙齿咬合 管道塌陷 气囊疝出 管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管 气道 支气管痉挛 水肿 狭窄 息肉 肿瘤
11、分泌物,撤机失败的原因及其对策,弹性负荷增加呼吸系统顺应性 5070ml/cmH2O提示弹性负荷增加 临床检查：湿罗音 腹胀 胸部影像学：实变 胸液 呼吸机高压报警（平台压增加） 呼吸波形,反映肺顺应性Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume (mL),Preset PIP,VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilation,评价Air Trapping （auto-PEEP）-人机对抗,Inspiration,
12、Expiration,Time (sec),Flow (L/min),顺应性降低的原因分析及对策,肺僵硬 水肿 实变 纤维化 肺不张 胸壁僵硬 脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤 肥胖 腹水或腹胀 肺受压 气胸 胸腔积液 动态肺充气（内源性PEEP） 对策？,撤机失败的原因及其对策,呼吸肌肌力与耐力下降 最大吸气负压（MIP）小于20 30 cmH2O 跨膈压（Pdi） 与最大跨膈压（Pdim ） 膈肌张力-时间指数(TTdi) 临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。 但过度喂养，特别
13、是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。 电解质平衡 磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。 镁的缺乏与肌力下降有关。 低钾肌无力。 激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。 胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。 肌纤维的耐力:血液供给；肌纤维组成；作功增加。 在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。 呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸；体位。 代谢性碱中毒：醋氮酰胺,危重病多发性神经病（CIP）与危重病肌病（CIM）,CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显 多见于以下患者：脓
14、毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（SIRS）。 常累及周围神经和肌肉 神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。 药物？ 诊断：病史；电生理；病理。 对策：丙球？胰岛素？,撤机失败的原因及其对策,通气泵功能降低 病史 体征 高碳酸血症,通气泵功能降低的原因分析及对策,镇静剂 中枢神经系统疾病 例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸驱动。 呼吸肌相关N-M疾患,撤机失败的原因及其对策,心血管疾病 当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。 正压通气停止后，静脉回心血量增加。 脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律
15、失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。 心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。 对 策: 治疗原发病 无创通气过渡,撤机失败的原因及其对策,心理因素：焦虑、恐惧、失眠 经常与患者交流，消除恐惧心理可有效缓解紧张情绪；适度镇静保证充足睡眠。,NIV在撤机过程中的作用,NIV在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的证据是在COPD患者中的应用，有助于提高撤机成功率、缩短机械通气时间。（2007Motic I et al136例NIV与T管组比较）. 心衰 其他？ 仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率 对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试验甚至发现NPPV可能有害。,谢谢！,谢谢！,
