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1、Xxx人民医院康复治疗与训练效果评定表姓名性别床号病案号初步诊断：病情状况：高级脑机能：意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语（流利 失音 失语 口吃）对答（切题 不切题） 理解力（正常 减退）注意力（正常 减退） 计算力（正常 减退） 定向力（正常 减退） 记忆力（正常 减退） 精神肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛部位 ）关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 ）肢体围度（正常 增大 减小 部位 状态（正常 焦虑 抑郁 幻听幻视 烦躁 强哭强笑 多语欣快效 果 评 定颅神经： 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 _侧） 视神经视力（正常 异常 _侧） 视野（正常 异常 _侧） 动眼、滑车、外展神
2、经眼球位置（正常 异常 _侧） 眼球运动（正常 异常 _侧）眼睑下垂（无 有 _侧） 复视（无 有 _侧）眼震（无 水平 垂直 旋转 _侧） 瞳孔直径（左mm 右mm） 直接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 间接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 三叉神经角膜反射（正常 减弱 消失 _侧） 咀嚼（正常 减弱）颜面触觉（正常 减弱 消失 _侧眼眶面颧下牙床 其它区域）颜面痛觉（正常 减弱 消失 _侧眼眶面颧下牙床 其它区域） 面神经额纹（对称 变浅 消失 _侧） 皱眉闭眼（正常 减弱 不能 _侧）露白（无有mm_侧） 鼻唇沟（对称 变浅 消失 _侧） 鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 _侧） 患侧露齿（
3、无露齿 颗 _侧） 乳突压痛（无 有 _侧） 外耳道周疱疹（无 有 _侧）味觉（正常 减弱 消失 _侧） 听神经听力粗侧（正常 异常 _侧） Rinne试验（正常 异常 _侧）Weber试验（正常 异常 _侧） 舌咽神经、迷走神经 咽反射（正常 减退 消失 _侧） 吞咽（正常 呛咳 困难） 悬雍垂（居中 偏左 偏右） 锐痛（无有） 声音（正常 鼻音 嘶哑 失音） 副神经耸肩（正常 减弱 _侧） 转颈（正常 减弱 _侧）颈部痉挛（无有） 舌下神经伸舌运动（居中 偏左 偏右） 舌肌萎缩（无 有 _侧）舌肌纤颤（无 有 _侧）运 动一般情况：1、肌肉（正常萎缩 肿胀 痉挛部位 ）2、关节（正常 畸形
4、 发红 肿胀 疼痛 部位 ）3、肢体围度（正常 增大 减小 部位 肌张力：肌力：关节活动度：Brunnstrom分期 （脑卒中、脑外伤患者填写）：_侧 上肢_期 手部_期 下肢_期 _侧 上肢_期 手部_期 下肢_期手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A_侧）肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有_侧） 肩痛（无 有_侧）手肿（无 有_侧）指鼻试验（正常 异常 _侧）跟膝胫试验（正常 异常 _侧）不自主运动（无 有 描述 ）踵试验(正常 异常 _侧) 利手（左、右、双利） 平衡能力、步行能力：Romberg征（阴性 阳性） 坐位平衡（3级2级1级
5、0级）站位平衡（3级2级1级0级） 步行能力（5级4级3级2级1级0级）感觉：浅感觉 正常 异常部位 痛觉 温度觉 触觉 压觉左侧 右侧 深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉 左侧 右侧 皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉左侧 右侧 反射：（消失+减弱+正常+活跃+亢进）浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射左侧 右侧 深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛左侧 右侧 病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征左侧 右侧 其它反射：反射及反应：（脑瘫患者填写）原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射左侧 右侧 姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射左侧 右侧 平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应正常 异常 脑膜刺激征：颈强直（无 有） Kernig征（阴性 阳性） Brubzinski征（阴性 阳性）植物神经系统：皮肤温度及湿度（一般适中 良好） 皮肤弹性（一般 适中 良好）皮肤划痕试验（阴性 阳性） 括约肌功能（正常 异常）本 科 病 人 病 例 讨 论康复医师签名：康 复 医 师 与 临 床 医 师 病 例 讨 论 记录 康复医师签名：临床医师签名：年 月 日 时 分7
